Che cos’è il diabete

La domanda si aspetta un numero. La risposta dei registri, più che un numero, è una pendenza: la stessa malattia lascia una traccia diversa nell’osservazione, a seconda dell’età in cui arriva la diagnosi. Se i registri di chi ha avuto la diagnosi a quarant’anni si mettono accanto a quelli di chi l’ha avuta a sessanta, la distanza non è piccola. Per questo il peso della risposta si sposta su ciò da cui dipende.

Lo studio che ha misurato questa relazione nel modo più ampio ha riunito in un’unica analisi quasi cento coorti di osservazione indipendenti tra loro e un grande registro di popolazione. In questi registri, quanto più bassa era l’età alla diagnosi, tanto più cresceva in modo regolare la differenza del tasso di mortalità rispetto al gruppo di confronto. Tradotto in speranza di vita, ogni dieci anni di diagnosi anticipata corrispondeva a una differenza di circa tre o quattro anni. Le righe qui sotto confrontano la media di due gruppi. Nessuna di esse è il calcolo di una singola persona.

I numeri della tabella derivano dai tassi di mortalità della popolazione e sono stati calcolati sui registri di chi ha raggiunto i cinquant’anni. Non mostrano gli anni che una persona ha davanti. Anche gli anni di raccolta dei registri coprono un intervallo ampio. Tra le osservazioni più vecchie e la più recente ci sono decenni.

La domanda sulla durata non riguarda soltanto il corpo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità riferisce che più della metà delle persone che vivono con il diabete non ha usato alcun farmaco per questa diagnosi nell’anno in cui è stata fatta la rilevazione. È una seconda misura che sta accanto ai risultati dell’osservazione: l’accesso stesso alle cure.

C’è uno studio osservazionale che misura la seconda metà della domanda da un’altra angolazione. Le persone che vivono con il diabete di tipo 2 sono state messe accanto a un gruppo di confronto appaiato per età e sesso. Sono state seguite cinque misure: l’HbA1c, la riga del colesterolo tra i grassi del sangue, l’albumina nelle urine, il fumo e la pressione arteriosa. Sono tutte misure con un corrispettivo nella visita e nel foglio delle analisi. L’articolo “Che cosa si controlla oltre alla glicemia?”, che chiede che cosa si segua oltre alla glicemia, guarda queste misure una per una. Nel gruppo in cui tutte e cinque risultavano nell’intervallo obiettivo, il rischio aggiuntivo di morte è diventato quasi invisibile. È un risultato di confronto: i registri non misurano la stessa persona in due situazioni.

Il dettaglio che lascia il quadro com’è sta qui. Dal lato dell’infarto la differenza è risultata al ribasso, e dal lato dell’ictus non è rimasto uno scarto significativo. Il ricovero per insufficienza cardiaca, invece, è rimasto sopra quello del gruppo di confronto anche con le cinque misure nell’intervallo obiettivo. L’insufficienza cardiaca è la condizione in cui il cuore non riesce a spingere il sangue nel corpo con forza sufficiente. Si manifesta come fiato corto e gonfiore che si accumula ai piedi. Vale a dire: il rischio aggiuntivo non si azzera tutto nello stesso momento. La parte che si azzera è un risultato misurato. Che cosa significhino gli stessi obiettivi dal lato degli organi è la domanda successiva. L’articolo “Le complicanze si possono prevenire?” completa questo quadro.

La distanza tra le due misurazioni è la risposta stessa. La media riduce la somma di una popolazione a un unico numero e non descrive nessuno al suo interno. L’età della diagnosi è un dato che non si può riportare indietro. Dove si collochino le cinque misure, invece, è qualcosa che si continua a misurare lungo tutta l’osservazione, e quei registri si stanno ancora accumulando.

Alla fine della digestione i carboidrati come pane, riso e frutta diventano glucosio ed entrano nel sangue. Il glucosio è il carburante delle cellule. Ma non apre da solo la porta della cellula. Quando la glicemia sale, il pancreas rilascia insulina, la chiave che apre quella porta. Nello stesso momento il fegato riduce la propria produzione di glucosio. Finché il sistema funziona, il numero resta in un intervallo stretto, mattina e sera.

Nel diabete questo sistema si guasta da due estremi. O le cellule beta del pancreas che producono insulina vengono distrutte e la chiave non compare mai, oppure la chiave c’è ma la serratura non le risponde più come prima. La seconda si chiama insulino-resistenza. Per un po’ il pancreas colma il vuoto secernendo di più; con gli anni non basta. Gli standard di cura dell’American Diabetes Association definiscono le due strade separatamente: nel tipo 1 una distruzione autoimmune, nel tipo 2 una perdita progressiva, non autoimmune, della secrezione. Anche il fegato non tace: continua a riversare glucosio nel sangue.

Diabete zuccherino e diabete sono la stessa cosa?

Sono la stessa cosa: diabete zuccherino è il vecchio nome popolare, diabete mellito quello medico. Il nome completo vuol dire flusso di miele, perché l’urina diventa dolce.

Glicemia e glucosio sono la stessa cosa?

Lo zucchero che si misura nel sangue è il glucosio; lo zucchero da tavola è invece saccarosio, che nella digestione si divide in glucosio e fruttosio. La glicemia è il nome quotidiano del glucosio nel sangue.

Il diabete viene dal mangiare zucchero?

Da solo, mangiare dolci non fa comparire questo quadro. Il tipo 1 lo innesca il sistema immunitario; nel tipo 2 l’ereditarietà, il peso, la sedentarietà e l’età agiscono insieme.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità dice che la glicemia che resta alta a lungo danneggia seriamente soprattutto i nervi e i vasi sanguigni. Il logoramento avanza di solito in silenzio. Qualunque sia il tipo, questo rischio è comune. Dare un nome al diabete non vuol dire gestirlo. Ma senza conoscere il sistema è difficile leggere i numeri. Il tipo che hai, il meccanismo che si è inceppato e la misurazione che ha senso per te sono legati tra loro.

L’insulina è un ormone: un messaggio che viaggia nel sangue, e a scriverlo è il pancreas. Dentro il pancreas ci sono le isole: le cellule beta fabbricano l’insulina e la chiudono in granuli. Quando il glucosio sale, la cellula beta lo misura e svuota i granuli. Il messaggio è corto: è arrivato il carburante.

L’ormone di per sé non trasporta il glucosio; si posa su un recettore della cellula e dentro gira una serie di chiavi. Nelle cellule muscolari e adipose i trasportatori del glucosio salgono sulla membrana. Il glucosio entra da quelle porte. Nel fegato succedono due cose: si apre il deposito, si ferma la produzione di nuovo glucosio. Per questo il numero scende: il glucosio non sparisce, cambia posto.

L’insulina non esce solo dopo i pasti. Le cellule beta ne rilasciano un po’ giorno e notte. Di fronte sta il glucagone, ormone delle cellule alfa: apre il deposito del fegato, l’insulina lo chiude. I due ormoni si bilanciano; a tenere fermo il glucosio mentre dormi è questa spinta. Tra cena e colazione non metti niente in bocca e per giunta dormi; il cervello vuole carburante lo stesso. In quel vuoto il fegato lascia filtrare dal deposito e l’insulina tiene la misura.

Il diabete è questo messaggio che si rompe, di solito in due modi. Nel tipo 1 il sistema immunitario distrugge le cellule beta: non resta chi lo scriva. Nel tipo 2 il messaggio c’è, ma le cellule non lo sentono bene; il pancreas secerne più insulina per colmare il divario, poi non ce la fa. La definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità imposta così questa distinzione: o il pancreas non produce insulina a sufficienza, o il corpo non riesce a utilizzare efficacemente quella che produce.

Quale organo secerne l’insulina?

Il pancreas: per la precisione, le cellule beta delle isole sparse nell’organo.

Che cosa succede se l’insulina è poca?

Il glucosio resta nel sangue e le cellule restano affamate; sete, urinare spesso e stanchezza sono i segni noti di questo quadro.

L’insulina riguarda solo la glicemia?

No. Interviene anche nell’equilibrio dei grassi e delle proteine: nella cellula muscolare favorisce la sintesi delle proteine, nel tessuto adiposo rallenta la demolizione.

Che cosa vuol dire insulina?

L’origine della parola è il latino insula, cioè isola; le cellule che la producono sono davvero raggruppate in isole dentro il pancreas.

Il peso dell’ereditarietà non è lo stesso in ogni tipo di diabete; nel diabete di tipo 2 la traccia familiare è evidente. In chi ha la madre, il padre o un fratello o una sorella con la diagnosi il rischio risulta circa tre volte più alto rispetto a chi non ha una storia familiare. Anche nel tipo 1 esiste un terreno genetico, ma il quadro è più intricato. I gemelli nati dallo stesso ovulo hanno geni identici. Quando la malattia compare in uno dei due, con un’osservazione prolungata la probabilità che compaia anche nell’altro supera la metà. Stessi geni, esito diverso.

Si trasmette dalla madre o dal padre? Nel tipo 1 la diagnosi del padre raddoppia circa il rischio del figlio rispetto alla diagnosi della madre. Nel tipo 2 il lato materno e quello paterno contano insieme. Anche qui al figlio non passa la diagnosi, ma il terreno. Nella maggior parte dei figli di un genitore così la malattia non compare mai.

Nel tipo 2 la questione non si gioca su un solo gene. Sono state trovate molte regioni geniche indipendenti tra loro e ognuna sposta il rischio di poco. Tutte insieme, le varianti di rischio individuate finora spiegano appena un decimo dell’ereditabilità osservata nelle famiglie. L’aggregazione familiare non è quindi la traccia di un gene difettoso, ma la somma di tanti piccoli effetti. Le forme da singolo gene sono un capitolo a parte: vengono in mente nelle famiglie in cui per generazioni la diagnosi arriva in giovane età, senza peso in eccesso e senza autoanticorpi. In questo quadro raro l’ereditarietà funziona davvero come il colore degli occhi.

Il diabete non è una malattia contagiosa. L’Organizzazione Mondiale della Sanità lo colloca tra le malattie non trasmissibili. Condividere la stessa cucina, lo stesso piatto, lo stesso pane non trasmette la malattia. E in famiglia non si condividono solo i geni. Anche la routine della colazione, le ore serali con poco movimento, l’abitudine di camminare e gli orari del sonno passano da una generazione all’altra. Una parte dell’aggregazione familiare dell’insulino-resistenza nel tipo 2 viene da questo tessuto condiviso di abitudini. Il legame tra la storia familiare e il quadro che compare in gravidanza, cioè il diabete gestazionale, lo mostra l’articolo «Cos’è il diabete gestazionale e passa dopo il parto?».

È presente dalla nascita? I geni sono al loro posto fin dalla nascita, la malattia invece compare dopo. In un bambino che nasce con la predisposizione la diagnosi arriva anni, persino decenni più tardi. Nemmeno il processo autoimmune inizia di colpo; avanza in silenzio, poi diventa visibile. Qui sta il valore pratico della storia familiare: le linee guida contano il diabete in un parente di primo grado tra i fattori che pesano nella decisione sullo screening.

La storia familiare è un dato che non si può cambiare, ma non è tutta la mappa del rischio. Vale anche il contrario: in nove persone su dieci che ricevono la diagnosi di tipo 1 questa malattia non era mai comparsa in famiglia.

Nel diabete di tipo 1 le cellule beta che producono insulina si riducono permanentemente per una reazione immunitaria; le cellule perse non tornano. Nei mesi successivi alla diagnosi l’insulina necessaria può calare per un certo tempo: questa fase, misurata in mesi, si chiama periodo della luna di miele. Quando la fase finisce, l’aumento del fabbisogno di insulina può sembrare un peggioramento del quadro a chi gestisce la terapia. In realtà quell’aumento deriva dal decorso noto della perdita cellulare. Nel diabete di tipo 2 il quadro è più flessibile: quando l’insulino-resistenza si riduce, la glicemia può restare nell’intervallo obiettivo senza farmaci.

Il criterio del documento di consenso internazionale è questo. Se l’HbA1c misurata almeno tre mesi dopo la sospensione dei farmaci per il diabete resta sotto la soglia diagnostica, il quadro è considerato in remissione. La parola è scelta con cura. Remissione è una descrizione che mette in conto fin dall’inizio la possibilità che il quadro torni; non significa guarigione completa. Per il prediabete questa parola non si usa: quel ritorno è trattato in un altro articolo.

Nel diabete di tipo 2 il motore della remissione è una perdita di peso duratura. In uno studio randomizzato con supporto nutrizionale intensivo, dopo due anni più di un terzo dei partecipanti era in remissione. Fra chi non aveva ripreso peso la remissione si è mantenuta più spesso.

L’osservazione a lungo termine degli stessi partecipanti ha mostrato un’altra cosa. Al quinto anno la quota di chi restava in remissione era scesa nettamente. Quando la regolarità dei pasti, dalla colazione alla cena, si è allentata, il peso è tornato e con lui è tornata la glicemia. Nei dati emergono questi fattori:

• Il poco tempo trascorso dalla diagnosi
• Una perdita di peso marcata e mantenuta per anni
• Una parte delle cellule beta che continua a secernere insulina

Qui sta il motivo dei controlli annuali. Anche il periodo di remissione è un periodo da seguire: lo screening della retinopatia sul fondo dell’occhio, il monitoraggio della nefropatia a livello renale, la pressione e i grassi nel sangue restano in calendario. Questi appuntamenti restano anche quando i pasti sono regolari. Il beneficio è concreto. Gli anni passati nell’intervallo obiettivo sono anni in cui i problemi renali e cardiovascolari compaiono più di rado.

Se perdo peso, il diabete passa del tutto?

Quello che si vede nei dati non è una guarigione completa, ma una remissione. Negli anni in cui la perdita di peso si mantiene la glicemia resta nell’intervallo obiettivo; quando il peso torna, salgono anche i valori.

Passa senza farmaci?

La definizione di remissione contiene la sospensione dei farmaci: l’andamento in assenza di farmaci fa parte di quella definizione. Questa sospensione è un percorso che procede con le misurazioni e il monitoraggio.

In breve, il quadro che emerge dai dati è questo: la diagnosi di diabete resta nella cartella, mentre la glicemia è una voce modificabile. Remissione è il nome di un periodo in cui la malattia tace.