Sintomi e diagnosi

Il nome scritto sulla carta resta in mente come una chiusura. Si apre la cartella e quel nome viene ormai considerato fisso. I registri dicono un’altra cosa. La classificazione assegnata in età adulta viene riletta nei primi anni dopo la diagnosi. Ciò che rende difficile la rilettura non viene attribuito alla disattenzione del medico. Con l’avanzare dell’età il quadro legato alla resistenza diventa così diffuso che il caso raro si perde al suo interno.

Il diabete di tipo 1 che compare in età adulta è stato a lungo considerato un’eccezione rara. Un ampio esame di registri ha messo alla prova questo schema: circa due quinti dei casi di tipo 1 insorti nei primi sessant’anni di vita erano stati diagnosticati dopo i trent’anni. La seconda metà dello stesso esame riequilibra il quadro. Tra tutte le diagnosi di diabete poste dopo i trent’anni, la quota di questo gruppo resta piccola. Il tipo 1 a esordio tardivo è al tempo stesso reale e raro; le due frasi sono vere entrambe. Lo stesso esame ha misurato anche il quadro proprio di questo gruppo. Rispetto al quadro legato alla resistenza, un peso corporeo più basso, il passaggio all’insulina entro il primo anno dalla diagnosi e l’esordio con chetoacidosi sono stati registrati con frequenza nettamente maggiore.

Un secondo studio esamina la stessa etichetta subito dopo la diagnosi; in quella fase la classificazione poggia ancora sull’impressione clinica. In questo studio di follow-up, condotto su adulti da poco diagnosticati, in un quarto delle persone definite clinicamente di tipo 1 non è stato trovato nessuno degli anticorpi anti-isole pancreatiche. Il punteggio di rischio genetico di questo sottogruppo e l’andamento annuale della produzione residua di insulina sono risultati più vicini a un quadro non immunitario. Nei due anni successivi alla comunicazione dei risultati ai medici, in più di un terzo dello stesso sottogruppo lo schema terapeutico è stato ricostruito.

La terza riga riguarda le forme dovute a un singolo gene. La diagnosi di queste forme diventa certa soltanto con il test genetico. Quando un registro di test genetici viene accostato alla frequenza attesa, il calcolo che ne esce dice questo: più di quattro quinti di queste forme restano senza la conferma di quel test. Dare il nome giusto incide qui anche sull’impostazione della terapia, quindi la distinzione non resta sulla carta.

Non esiste una trasformazione del diabete legato alla resistenza in uno di origine immunitaria; i due processi procedono separati. Ciò che viene corretto non è la malattia, ma il nome che le è stato dato il primo giorno. La classificazione parte da un’ipotesi e si restringe man mano che le prove si accumulano.

Questa distinzione ha due misure. Gli anticorpi anti-isole cercano la traccia dell’attacco immunitario. Il C-peptide mostra invece quanto resta della produzione propria del pancreas.

La classificazione è perciò una riga che resta aperta. La produzione residua non diminuisce alla stessa velocità in tutti, e la velocità di questo calo è una delle misure che fanno rileggere la classificazione. Il nome registrato viene aggiornato insieme a questa rilettura.

Lo stato in cui non si sente nulla è il quadro più difficile da raccontare. Nessun dolore, nessuna sete, nessuna perdita di peso; la mattina e la sera tutto scorre come sempre. Quando la glicemia comincia a salire, il corpo non produce alcun avviso. Produce soltanto silenzio. Quanto duri quel silenzio si stima solo guardando indietro.

Questa durata non ha una misura diretta; il giorno d’inizio non è scritto in nessun registro. Uno studio ha usato una via indiretta. In due popolazioni distinte la frequenza di un reperto nei piccoli vasi è stata tracciata rispetto al tempo trascorso dalla diagnosi. Poi la linea è stata prolungata all’indietro. Il punto in cui la frequenza scendeva a zero è caduto anni prima del giorno della diagnosi.

La logica dello screening nasce da questo vuoto. Se un quadro che non dà disturbi arriva comunque alla misurazione, esiste un tratto in cui la misurazione entra prima del disturbo. I criteri di una linea guida descrivono, con il peso dei fattori, chi passa avanti in quel tratto: il sovrappeso, una storia familiare che si aggiunge, un diabete comparso in gravidanza, un risultato già uscito al limite. La soglia di età e l’intervallo di ripetizione sono invece scelte della linea guida stessa; la ragione che le sostiene è il periodo silenzioso.

Dietro l’ultima riga c’è un solo studio. In un’ampia rete di medicina generale che seguiva adulti ad alto rischio, gli ambulatori sono stati divisi per sorteggio: in una parte lo screening è stato fatto, nell’altra no. La variabile di esito scelta in partenza era la mortalità. Dopo quasi dieci anni di osservazione non è emersa differenza tra i gruppi; né nella mortalità generale, né in quella di causa cardiovascolare, né in quella attribuita al diabete.

Ci sono due modi di leggere questo risultato e uno è sbagliato. Quello che lo studio ha misurato è che lo screening di massa degli adulti ad alto rischio non ha cambiato la mortalità a dieci anni. Gran parte delle persone esaminate non aveva il diabete fin dall’inizio; il tasso è stato calcolato su tutto quell’insieme e i diagnosticati sono rimasti pochi dentro il bacino. Nell’interpretazione dello studio stesso il beneficio appare limitato alle persone in cui si riesce a trovare la malattia.

Quello che viene dopo lo riprende l’articolo “Con quali esami si diagnostica il diabete?”. I segni che compaiono quando il silenzio si rompe li elenca invece l’articolo “Quali sono i primi sintomi del diabete?”. Anche il prediabete resta nella stessa fascia silenziosa: un risultato che non raggiunge la soglia della diagnosi, ma supera l’intervallo abituale.

Restano due frasi e tutte e due escono dalla stessa rilevazione. Lo screening di massa degli adulti ad alto rischio non ha mosso nelle rilevazioni la mortalità a dieci anni. Che in una persona senza disturbi il diabete si veda soltanto con una misurazione, invece, in quella rilevazione non è mai stato messo alla prova.

Ogni esame mostra un lato diverso del sangue. La glicemia a digiuno è il livello che una notte senza cibo lascia nel corpo al mattino. Nella curva da carico si beve un liquido dolce e il prelievo dopo due ore mostra quanto in fretta il corpo smaltisce il carico arrivato. L’HbA1c conta la traccia dello zucchero attaccato all’emoglobina dentro il globulo rosso, grosso modo gli ultimi due o tre mesi. La misurazione casuale, invece, vale solo accanto ai sintomi: sete, urine frequenti, perdita di peso.

• Glicemia a digiuno: guarda una sola mattina, l’unica preparazione che chiede è il digiuno.
• Curva da carico: glucosio a digiuno, sangue misurato di nuovo dopo due ore.
• HbA1c: una media distribuita su più mesi, senza bisogno di digiuno.
• Misurazione casuale: vale quando sete e urine frequenti sono evidenti.

Un solo risultato alto non è una diagnosi. L’OMS chiede che in una persona senza sintomi l’esame uscito alto sia ripetuto un altro giorno, meglio con lo stesso test. Con sintomi evidenti e un risultato chiaramente alto, la ripetizione non serve. Da qui viene anche la fretta del laboratorio: più il sangue aspetta nella provetta, più il glucosio al suo interno cala, così il campione o si separa subito o finisce in acqua ghiacciata.

L’HbA1c non si legge con la stessa affidabilità in ogni corpo. Poiché la misura dipende da quanto vivono i globuli rossi, certe anemie, le varianti dell’emoglobina e le malattie che accelerano il loro ricambio spostano il risultato. Anche una frase del rapporto consultivo dell’OMS sull’HbA1c sta proprio qui: un risultato che resta sotto la soglia non smentisce una diagnosi posta con i test del glucosio.

In quale esame esce il diabete nascosto?

Da sola, la misurazione a digiuno perde un gruppo che solo la curva da carico rivela. La curva rende visibile la zona tra il digiuno e il dopo pasto; per questo si chiede quando i valori a digiuno restano al limite.

Perché il tempo conta nella curva da carico?

Il laboratorio preleva il secondo campione esattamente a due ore. Il sangue preso prima o dopo misura un altro punto della curva; l’affidabilità del test dipende da questa precisione.

Come si distingue il tipo 1 dal tipo 2?

La distinzione parte dal quadro clinico: età, velocità d’esordio, peso, chetosi. Nei casi dubbi aiutano gli anticorpi contro le isole pancreatiche.

Il primo avvertimento non sembra il sintomo di una malattia, sembra il cambio di un’abitudine. Aumentano le alzate notturne, sul comodino arriva il bicchiere d’acqua, ci si sveglia con la bocca secca. L’aumento dell’urina si chiama poliuria, la sete che non passa polidipsia, e le due cose vanno sempre insieme. Il corpo rivuole il liquido che ha perso, ed è per questo che la sete non si placa per tutta la giornata. A questa fila si aggiunge la vista offuscata. Un altro articolo spiega passo dopo passo come la sete e il calo di peso nascano dallo stesso meccanismo.

Questi segnali si attribuiscono facilmente ad altre cause: al caldo, a un periodo di lavoro intenso, all’età, al sonno disturbato. Quando l’iperglicemia si instaura lentamente, il disturbo resta lieve e non attira l’attenzione. La persona non si considera malata, si considera solo un po’ stanca. Nel mondo, quattro adulti su dieci che hanno il diabete non hanno ricevuto la diagnosi.

Nel diabete di tipo 1 il quadro si sviluppa molto più in fretta. Nei bambini e nei ragazzi il decorso è rapido, negli adulti è più lento. Il peso scende anche quando l’appetito è normale o aumentato. L’acqua che si beve non toglie la sete. Nello stesso periodo si aggiungono spossatezza e debolezza, e salire le scale o portare una borsa diventa faticoso. In alcuni bambini il primo quadro è direttamente la chetoacidosi.

Alcuni segnali, invece, interrompono questo andamento lento e cambiano il quadro nel giro di alcune ore:

• Nausea, vomito, dolore addominale
• Respiro che si fa più profondo e più rapido
• Odore di acetone o di frutta nell’alito
• Sonnolenza, confusione, reazioni rallentate

Questa combinazione fa pensare alla chetoacidosi e richiede una valutazione urgente. I chetoni sono il carburante che nasce dalla scomposizione dei grassi quando il glucosio non riesce a entrare nelle cellule; danno all’alito quell’odore familiare e, accumulandosi, spostano il sangue verso il lato acido.

Un sintomo da solo non significa diabete. Urinare spesso ha molte altre cause, la stanchezza ne ha ancora di più. A distinguere è lo schema: più segnali insieme, per settimane, senza tornare indietro. Anche un periodo senza sintomi porta un’informazione. Il prediabete e il diabete di tipo 2 iniziale spesso non producono alcun disturbo. Per questo la misurazione della glicemia viene prima della lista dei sintomi.

Il rene riassorbe lo zucchero filtrato dal sangue e lo restituisce al circolo, ma questa capacità di riassorbimento non è illimitata: ha una soglia. Quando l’iperglicemia si mantiene sopra quella soglia, i trasportatori del glucosio nel nefrone si saturano e lo zucchero in eccesso finisce nell’urina. Uscendo, lo zucchero si porta dietro anche l’acqua: si chiama diuresi osmotica. La poliuria nasce proprio da questo trascinamento: l’urina diventa più frequente e più abbondante.

Il liquido perso concentra il sangue; gli osmocettori dell’ipotalamo leggono questa concentrazione e accendono l’allarme della sete. La bocca si secca, la lingua si attacca al palato. Di notte il sonno si spezza tra l’acqua e il bagno. Poiché l’acqua bevuta continua a uscire con l’urina, il cerchio della polidipsia non si chiude. Il bicchiere si svuota, la sete resta al suo posto. E non se ne va soltanto l’acqua: nella stessa corrente si perdono anche sodio e potassio, e anche la forza muscolare ne paga il prezzo.

Il dimagrimento ha due canali e il primo è l’urina. I carboidrati del pane, del latte e della frutta entrano nel sangue come glucosio e una parte di questo glucosio finisce nell’urina senza essere usata. Anche chi si alza da tavola sazio lascia in bagno una quota della propria energia.

Il secondo canale passa dall’insulina. Se l’insulina manca, oppure se la resistenza all’insulina indebolisce il segnale, la cellula non riesce ad assorbire il glucosio che aspetta alla porta. Il corpo in quel momento si comporta come se fosse a digiuno: scioglie il tessuto adiposo e il fegato produce nuovo carburante. Quando l’insulina manca, il glucagone resta senza contrappeso; gli amminoacidi liberati dal muscolo arrivano al fegato e lì diventano nuovo glucosio. Il bilancio proteico del muscolo passa così in perdita e la sintesi di nuove proteine rallenta. Il peso cala a spese delle riserve, non del piatto.

Anche la fame costante fa parte dello stesso quadro. Pur con la glicemia alta, l’interno della cellula resta senza carburante e il cervello legge quel vuoto come fame. La voglia di sgranocchiare torna perfino dopo la colazione. La stanchezza nasce dalla stessa radice: meno liquidi, tessuto muscolare consumato ed energia che non entra. Per questo la spossatezza pesa a metà giornata di lavoro.

Lo stesso meccanismo non salta all’occhio con la stessa rapidità in ogni diabete. Un articolo a parte, dedicato ai primi sintomi del diabete, elenca uno per uno in quale ordine compaiono i segnali e quale combinazione richiede una valutazione in giornata.

Dopo l’inizio della terapia, se il glucosio si avvicina all’intervallo obiettivo, il rene smette di riversare zucchero nell’urina. La diuresi osmotica si ferma, l’equilibrio dei liquidi si assesta, i risvegli notturni si diradano. Sete e dimagrimento camminano insieme perché a produrli è lo stesso meccanismo.

Quando la glicemia risulta alta per la prima volta, la valutazione spetta al medico generico. Nel sistema di prenotazione dell’ospedale questo livello è la medicina generale o la medicina interna. Il medico di famiglia o l’internista richiede il test diagnostico, conferma il risultato e distingue di quale tipo di diabete si tratta. La maggior parte delle persone che convivono con il diabete di tipo 2 viene seguita a questo livello. Le linee guida internazionali definiscono la cura del diabete non come il compito di un solo medico, ma di un’équipe coordinata.

Non è il livello a restare insufficiente, è il quadro che si aggrava; l’endocrinologia non è la rivale di questa catena, ne è l’anello successivo.

La distinzione del tipo non si chiarisce sempre al primo colloquio. In un adulto magro la diagnosi può sembrare di tipo 2, ma se la risposta ai farmaci non è quella attesa entra in scena il LADA. Quando la classificazione resta incerta, servono le misurazioni degli anticorpi e del C-peptide; che cosa mostrino questi esami non è argomento di questa pagina, ma del titolo «Diabete di tipo 1: che cos’è e perché compare?». Quando vengono richieste, la cartella passa di solito al tavolo dell’endocrinologia.

Anche l’età determina la porta. Le linee guida trattano la cura dei bambini e degli adolescenti in una sezione separata; la crescita, l’organizzazione scolastica e l’educazione dei familiari rientrano tra i temi considerati.

La cura del diabete non si esaurisce in un solo tavolo. L’infermiere di educazione terapeutica sul diabete lavora sulla misurazione, sull’iniezione e sulle regole dei giorni di malattia. Il dietista parla di cucina e di porzioni. L’oculista esamina il fondo dell’occhio, il cosiddetto fundus, perché la retinopatia avanza in silenzio. Anche l’esame del piede è il passaggio che impedisce a una ferita non notata dentro il calzino di diventare un piede diabetico.

C’è anche una porta che non aspetta il proprio turno. Un quadro che si avvicina alla chetoacidosi non perdona le ore perse; un altro articolo sui primi sintomi elenca quali segnali indichino quel limite. Qui non vale l’ordine di prenotazione, ma la valutazione urgente in giornata.

Il primo colloquio somiglia a una lunga conversazione. Si parla di quando sono iniziati i sintomi, di come sono cambiati il sonno e i ritmi di lavoro, della presenza di diabete in famiglia e di tutti i farmaci assunti, uno per uno. Se non ci sono sintomi, la diagnosi non si chiude con una sola misurazione: le linee guida chiedono la conferma con un secondo test. Quando i sintomi sono evidenti e la glicemia è chiaramente alta, basta una misurazione. Anche se cambia il nome sulla targa della porta, il primo anello della catena resta lo stesso: confermare la diagnosi e distinguerne il tipo.