I tipi di diabete

L’insulina è la chiave che fa entrare il glucosio del sangue nelle cellule. Senza quella chiave il glucosio si accumula nel sangue. Nel diabete di tipo 1 il sistema immunitario scambia per estranee le cellule del pancreas che producono questa chiave e le distrugge. La produzione finisce e dare insulina dall’esterno diventa obbligatorio dal primo giorno. Nel tipo 2 la chiave c’è, ma la serratura è arrugginita: le cellule di muscolo e fegato non rispondono all’insulina come prima. Il pancreas colma il vuoto per anni secernendo più insulina, poi non riesce a tenere questo ritmo. Gli standard di cura dell’ADA definiscono il primo una distruzione cellulare immunitaria, il secondo un deficit di secrezione progressivo, non immunitario.

Perché allora una distinzione che sembra così netta genera confusione? A lungo si è insegnato questo schema: il tipo 1 compare nei bambini, il tipo 2 negli adulti. L’ADA dice che questo schema è sbagliato: le due malattie si vedono a ogni età, e il diabete immunitario che comincia in età adulta a prima vista somiglia all’altro. Nemmeno il peso è un criterio affidabile. A fare la differenza non sono né l’età né il corpo. Sono i marcatori immunitari nel sangue e la produzione residua del pancreas.

Il nome del tipo non è curiosità, ma direzione.

Quale dei due è più pericoloso?

Non c’è una sola risposta: il rischio non dipende dal tipo ma dal livello su cui si è mantenuta la glicemia negli anni. In quello immunitario i cali improvvisi richiedono un controllo più stretto; nell’altro il ritardo della diagnosi accumula anni silenziosi.

Quanti tipi di diabete esistono?

L’ADA conta quattro gruppi principali: il tipo immunitario, quello che nasce dalla resistenza, il diabete che compare in gravidanza e le forme legate ad altre cause, come il difetto di un singolo gene o una malattia del pancreas.

Il tipo 2 si trasforma in tipo 1?

No, non sono fasi della stessa malattia, ma due processi separati. Se nel diabete che nasce dalla resistenza un giorno serve l’iniezione di insulina, non vuol dire che il tipo sia cambiato: vuol dire che la produzione del pancreas è calata.

In quale tipo rientra il diabete nascosto?

Nel linguaggio comune il diabete nascosto è il prediabete: la glicemia è sopra il normale, sotto la soglia della diagnosi. Le linee guida definiscono quella soglia separatamente per misurazione a digiuno, curva da carico e HbA1c; il prediabete è la fascia appena sotto, e nella maggior parte delle persone anticipa il processo che nasce dalla resistenza.

Dentro il pancreas ci sono gruppi di cellule chiamati isole, e al centro di queste isole le cellule beta producono l’insulina. Nel diabete di tipo 1 il sistema immunitario scambia queste cellule per estranee e le distrugge una a una. È questa la reazione autoimmune. Quando gran parte delle cellule beta è andata perduta, il flusso di insulina si ferma, la glicemia sale sopra l’intervallo obiettivo e lì rimane.

All’inizio si sommano più fattori. I geni di istocompatibilità alzano il rischio, ma nella maggior parte di chi li porta la malattia non compare mai. C’è un articolo a parte che racconta con i numeri il peso dell’ereditarietà. Gli studi cercano i fattori scatenanti ambientali: gli enterovirus sono i candidati più studiati, eppure nessun fattore scatenante certo è stato dimostrato. Il consumo di zucchero, il peso o lo stile di vita non sono la causa di questo quadro.

La frequenza della malattia cambia in modo marcato da un paese all’altro: i valori più alti si misurano nel Nord Europa, i più bassi nell’Asia orientale. Tra le persone con diabete, il tipo 1 rappresenta una piccola fetta.

La distruzione non comincia da un giorno all’altro. Gli autoanticorpi nel sangue, per esempio l’anti-GAD, compaiono anni prima, quando ancora non c’è alcun disturbo. Le linee guida descrivono il processo in tre stadi:

1. Inizia l’attacco immunitario. Gli autoanticorpi si rilevano nel sangue, la glicemia resta normale e la persona non sente nulla.
2. La perdita di cellule beta avanza. La glicemia comincia a uscire dall’intervallo obiettivo, ma i disturbi non ci sono ancora.
3. Le cellule rimaste non sono più sufficienti. Compaiono sete, bisogno frequente di urinare, perdita di peso e stanchezza; la diagnosi arriva il più delle volte in questo stadio.

I sintomi arrivano in fretta. Lo zaino di scuola sembra improvvisamente più pesante, di notte la sete spezza il sonno, la stanchezza non passa nemmeno dopo colazione. Polidipsia e poliuria, cioè sete eccessiva e urinare spesso, sono la coppia più visibile del quadro. Nei bambini il quadro può aprirsi con una chetoacidosi; questa pagina non tratta i segni di quell’emergenza, che sono elencati in «Quali sono i primi sintomi del diabete?».

Non c’è un limite di età. Negli adulti la distruzione avanza più lentamente, quindi il quadro si apre in silenzio, e questa forma lenta è chiamata LADA. All’inizio somiglia a un diabete di tipo 2. La distinzione si chiarisce con due esami: l’anticorpo anti-GAD mostra la traccia dell’attacco immunitario, mentre il C-peptide dice quanto resta della produzione di insulina propria del pancreas.

Al momento della diagnosi la prima reazione è lo stupore; eppure nessuno sviluppa il diabete di tipo 1 per aver mangiato la cosa sbagliata una sera. Dopo la diagnosi le cellule beta rimaste lavorano ancora per un po’: in questo intervallo, chiamato periodo della luna di miele, il fabbisogno di insulina somministrata dall’esterno resta basso. Man mano che l’intervallo si chiude, il fabbisogno risale. Quell’intervallo non dura per sempre, perché sullo sfondo il processo autoimmune non si ferma.

La grande maggioranza delle persone con diabete ha un diabete di tipo 2. La produzione di insulina non si ferma del tutto. Resta insufficiente, e il problema sta in due punti. Da una parte la resistenza all’insulina, dall’altra un pancreas che non regge a lungo questa produzione in più. Come si costruisce la resistenza a livello cellulare lo spiega «Che cos’è la resistenza all’insulina, vuol dire diabete?». Perché la glicemia salga servono tutte e due insieme; la resistenza da sola non porta a questo quadro.

Questo quadro non si costruisce in un giorno solo. I gradini vanno così:

1. La resistenza si installa e per lo stesso lavoro serve più insulina.
2. Il pancreas ne secerne di più; il divario si colma, quindi l’analisi sembra pulita.
3. La capacità delle cellule beta di reggere questo lavoro straordinario cala piano piano.
4. La produzione non copre la richiesta; la glicemia sale dapprima dopo i pasti, poi anche prima della colazione.
5. Quando i valori superano la soglia diagnostica, il quadro si chiama diabete di tipo 2.

I primi gradini passano in silenzio. Il calo della capacità secretoria delle cellule beta risale agli anni precedenti la diagnosi; in cucina, al lavoro e nel sonno invece non cambia niente. L’Organizzazione Mondiale della Sanità riferisce che nel diabete di tipo 2 i sintomi restano lievi e che la diagnosi può arrivare anni dopo l’inizio. Un solo risultato alto non basta per la diagnosi. Nei criteri dell’American Diabetes Association il quadro si conferma con un secondo test, oppure con l’analisi di un altro giorno.

Per molto tempo il quadro è passato per un problema che arriva dopo la mezza età. Oggi si vede anche in giovani adulti e in bambini in età scolare. L’aumento di peso, una giornata sedentaria e un’alimentazione ricca di calorie sono tra i fattori dietro questo cambiamento. La stessa linea guida affronta anche lo screening negli adulti senza sintomi. Con il sovrappeso e un altro fattore di rischio accanto, il controllo si anticipa. I fattori che determinano la predisposizione agiscono sovrapponendosi. Quanto pesa la storia familiare in questa somma? La ripartizione in numeri è nella pagina «Diabete ereditario: se è in famiglia il rischio aumenta?».

Il dettaglio dell’ultima riga è invece nell’articolo che racconta il diabete gestazionale. Il diabete di tipo 2 non è un quadro in cui la produzione di insulina finisce. È un quadro in cui la produzione non tiene il passo di una richiesta che sale. Questa distinzione dà forma anche all’impostazione della terapia: il pancreas secerne ancora, quindi nel primo periodo vengono prima i farmaci antidiabetici orali e l’organizzazione della giornata. Man mano che negli anni la capacità secretoria si riduce, lo schema cambia. Anche per questo la differenza di velocità tra le persone è grande.

Nel parlare comune si dice anche inizio di diabete o diabete borderline. Nessuna delle due espressioni indica una malattia già iniziata: indicano la fascia in cui il rischio sale. Il prefisso dice già che la soglia non è ancora stata superata.

C’è un motivo concreto per cui questa fascia non si sente. La sete e il bisogno frequente di urinare compaiono quando la glicemia supera la soglia renale e il glucosio passa nelle urine. Nel prediabete il rialzo resta sotto quella soglia. Così non parte la perdita di liquidi, né la sete che la segue. La colazione, la giornata di lavoro e la passeggiata della sera passano con la stessa sensazione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce questo gradino una condizione di passaggio fra il normale e il diabete.

Una sola misurazione non basta: tre finestre distinte colgono la fascia da lati diversi. I loro risultati non coincidono. Uno risulta al limite, l’altro resta normale.

Anche il test da carico di zucchero che si fa in gravidanza porta lo stesso nome. Quel test cerca un quadro diverso, proprio della gravidanza: il diabete gestazionale. La parola è comune, l’argomento è un altro.

Dietro questa fascia procedono insieme l’insulino-resistenza e il compenso delle cellule beta. C’è un altro articolo che racconta come nasce questa coppia e perché per anni non si avverte.

La domanda vera è questa: questo quadro diventa diabete? La direzione non è una sola. Un’analisi ha unito diciannove coorti di continenti diversi, con quasi dieci anni di osservazione. Lì la quota di chi è tornato a una glicemia normale è risultata nettamente più alta della quota di chi è passato al diabete.

Nella stessa analisi, nel gruppo con il valore a digiuno più alto il quadro si rovescia: lì viene in primo piano il passaggio al diabete. Per questo il prediabete non è una fermata fissa, ma un intervallo in cui la direzione resta aperta.

Nei dati, insieme alle due direzioni, vengono citate queste voci:

• Il livello di partenza: nei risultati vicini all’estremo basso della fascia il ritorno alla normalità è più frequente.
• Il peso in eccesso: insieme ai rapporti basati sul girovita, è fra le voci che abbassano la probabilità di tornare alla normalità.
• L’età: l’età avanzata viene citata insieme alla direzione del diabete di tipo 2.
• Il peso perso: negli studi sullo stile di vita è in cima alle voci che predicono il ritorno alla normalità.

Il prediabete non è l’etichetta di un singolo risultato, è il nome di un andamento. Per questo le linee guida consigliano a chi resta dentro la fascia di ripetere la misurazione almeno una volta all’anno. La differenza fra due risultati racconta più di quanto dica un numero da solo.

La parola resistenza, qui, non parla di testardaggine né di colpa. Significa che la cellula ricava meno lavoro dallo stesso segnale. Lo sforzo si vede soprattutto nel muscolo e nel fegato: il segnale c’è, la porta si apre a fatica. Il pancreas avverte questo sforzo e aumenta la secrezione. Alla fine la serratura gira, la forza spesa è maggiore di prima.

Il primo movimento della glicemia si nota dopo i pasti. Mentre il glucosio plasmatico a digiuno resta silenzioso per anni, dopo la colazione o la cena la glicemia sale più del previsto e impiega più tempo a scendere. Quando le cellule beta non reggono più questo lavoro straordinario, il quadro scivola verso il prediabete o il diabete di tipo 2. La resistenza comincia molto prima della diagnosi, perciò la notizia del diabete arriva all’improvviso.

Un valore alto di insulina negli esami del sangue fa sorgere questa domanda. Quel risultato è la traccia di un pancreas che lavora troppo, ma da solo non è un numero diagnostico. La differenza tra i test commerciali che misurano l’insulina è grande: lo stesso campione dà un risultato diverso con un altro metodo. Un rapporto di standardizzazione che ha confrontato i metodi commerciali ha considerato questa variabilità un ostacolo a una misurazione coerente. Per questo le linee guida internazionali basano la diagnosi non sul livello di insulina, ma sulle misurazioni di glucosio e HbA1c.

La misura diretta della resistenza esiste solo nella ricerca: il metodo del clamp, in cui la glicemia viene tenuta stabile mentre l’insulina viene somministrata per via endovenosa. Il metodo dura ore e richiede un’équipe dedicata. Quindi non entra in una giornata di ambulatorio.

La resistenza non parla soltanto attraverso la glicemia; sullo stesso terreno compaiono spesso altri segni:

• accumulo di grasso nel fegato
• alterazione del profilo lipidico
• pressione arteriosa alta
• sindrome dell’ovaio policistico
• pelle che scurisce e diventa vellutata nelle pieghe della nuca e delle ascelle

Il diabete nascosto e la resistenza all’insulina sono la stessa cosa?

Diabete nascosto è il nome popolare della situazione in cui la glicemia è salita oltre la norma ma non ha raggiunto la soglia del diabete. La resistenza all’insulina è un terreno più ampio: è presente anche quando la glicemia è del tutto normale.

Se ho la resistenza all’insulina, avrò di sicuro il diabete?

Non è detto. La resistenza aumenta il rischio, non scrive il risultato. Finché il pancreas continua a far fronte alla richiesta, la glicemia resta sotto la soglia diagnostica.

Qui il ruolo del muscolo è decisivo. Gran parte della captazione di glucosio guidata dall’insulina avviene nel muscolo scheletrico. Per questo la camminata, il movimento nella giornata di lavoro e il cambiamento di peso stanno al centro delle ricerche sulla risposta insulinica. La resistenza non resta allo stesso livello per tutta la vita. Quando la capacità delle cellule beta resta sufficiente, la glicemia non supera mai la soglia diagnostica.

In gravidanza la placenta produce una serie di ormoni che indeboliscono il segnale dell’insulina alle cellule. Il corpo risponde producendo più insulina. Finché il pancreas regge questo carico in più, la glicemia mantiene il suo andamento abituale; nel momento in cui non ce la fa più, sale. Nelle linee guida questo quadro si chiama diabete gestazionale. All’origine c’è l’insulino-resistenza che la gravidanza stessa produce; con quali passaggi si costruisca dentro la cellula è argomento di un altro articolo.

Un sintomo da solo non basta a orientare. Sete intensa, stanchezza e bisogno frequente di urinare compaiono anche nella gravidanza in sé, quindi non sono elementi distintivi. La diagnosi perciò non nasce da un disturbo, ma dal test da carico di glucosio (OGTT). Il momento dello screening, nelle linee guida, è tra la 24ª e la 28ª settimana. Il test da carico si esegue in un’unica prova nello schema a un passaggio, oppure con uno screening seguito da una conferma nello schema a due passaggi. Lo screening è consigliato a tutte le donne in gravidanza; questi elementi, però, aumentano in modo evidente la probabilità:

• Avere un peso in eccesso prima della gravidanza
• Una routine quotidiana con poco movimento
• Casi di diabete in famiglia
• Lo stesso quadro in una gravidanza precedente
• Un bambino nato di peso elevato in passato
• Condizioni che si accompagnano all’insulino-resistenza, come la sindrome dell’ovaio policistico

Il glucosio in eccesso nel sangue attraversa la placenta e aumenta la produzione di insulina del bambino. Per questo un peso elevato alla nascita si vede più spesso. Il primo passo del monitoraggio sono il regime alimentare e il movimento quotidiano. La porzione nel piatto, il pane della colazione, la camminata della sera rientrano tutti in questo passo. La maggior parte delle donne porta a termine la gravidanza con questo passo; in una parte di loro al piano si aggiunge anche l’insulina.

Con il parto esce anche la placenta, il carico ormonale che produceva viene meno e il fabbisogno di insulina rientra in poco tempo. Ma non tutte le glicemie alte viste per la prima volta in gravidanza sono la stessa cosa. L’Organizzazione Mondiale della Sanità divide questo quadro in due voci: quella legata alla gravidanza e quella che esisteva già prima ed è stata notata per la prima volta in quell’analisi. Nella seconda la glicemia resta alta anche dopo il parto, perché la sua origine non era la gravidanza.

Nel controllo dopo il parto tocca al test da carico. In gravidanza il ricambio dei globuli rossi accelera e a questo si aggiunge la perdita di sangue del parto; insieme, le due cose abbassano il risultato dell’HbA1c. Per questo nei primi mesi le linee guida preferiscono il test da carico all’HbA1c. Nelle donne con una storia di diabete gestazionale la frequenza del diabete di tipo 2 negli anni seguenti è molte volte più alta rispetto a chi non ha questa storia. Le stesse linee guida scrivono che in questo gruppo il cambiamento delle abitudini quotidiane e, quando serve, il supporto dei farmaci ritardano il passaggio al diabete di tipo 2.