Ritme van de maaltijden

De eerste onbekende is de portie. Commerciële zaken zien een vol bord als een teken van gulheid, en de maat valt groter uit dan thuis. Eén onderzoek nam de menu’s van grote restaurantketens door. Bijna een kwart van de voorgerechten en bijgerechten had in zijn eentje de omvang van een hoofdgerecht. Een bijgerecht met dezelfde naam kan bij de ene keten klein zijn en bij de andere een paar keer zo groot.

De tweede onbekende is wat wel op het bord kwam maar niet te zien is. Frituurvet, de suiker in de saus en de glanzende laag op het deeg staan daarbij vooraan. Eten dat thuis wordt gekookt laat dat bij de pan zien. Een menu doet het met één regel af. De woorden op het menu geven toch een aanwijzing. Romig, gekarameliseerd en krokant wijzen op vet of suiker. De energiedichtheid en het zout van maaltijden buitenshuis vallen doorgaans hoger uit dan van wat thuis gekookt wordt.

De derde is de fout in de schatting. Zelfs thuis beweegt een schatting binnen een brede band; daarover is een apart artikel. Wat die band op een restaurantbord groter maakt is dat er niemand bij de pan stond. Staat de voedingswaarde op het menu, dan zakt de energie van de keuze wat. Overzichten vinden dat effect echt maar bescheiden, en zien het bewijs ervoor als weinig betrouwbaar.

Een paar gewoonten die de onzekerheid kleiner maken gelden aan bijna elke tafel:

• Voor je op pad gaat naar het menu kijken. Het besluit valt dan voor de honger.
• De bereidingswijze lezen: gegrild, uit de oven en gekookt is een ander bord dan gefrituurd.
• De saus apart vragen. De hoeveelheid blijft dan in je hand en niet op het bord.
• Delen, of al bij het begin de helft opzij zetten.
• De drank als een apart besluit tellen; een zoete drank komt binnen zonder kauwen.
• Onthouden dat het broodmandje op tafel laten staan een keuze is.

De timing wordt het vaakst overgeslagen. De bestelling gaat naar de keuken. Wanneer het bord op tafel komt weet niemand. Dat gat telt voor wie maaltijdinsuline gebruikt, want het middel kan al beginnen te werken terwijl het bord nog op het vuur staat. Op reis stapelt diezelfde onzekerheid zich op. Het vliegtuig, de trein, een stop langs de snelweg. Iets kleins op zak is daarom een voorzorg en geen maaltijd.

Dan is er nog de lengte van de tafel. Aan een tafel die zich over uren uitstrekt komen de borden achter elkaar. Op bezoek geldt hetzelfde, en daar bepaalt de gast de duur van de tafel niet. Wat op één maaltijd lijkt zijn er eigenlijk een paar; thuis gebeurt dat zelden.

Buitenshuis eten is geen uitzondering maar een gewoon deel van het leven. Het enige wat verandert is dat een deel van de informatie in de keuken blijft. Met onvolledige informatie beslissen is ook een vaardigheid die je leert. Dat je de inhoud van een maaltijd niet precies kent betekent niet dat die maaltijd buiten het verslag hoort. Zelfs een grove schatting is beter dan niets.

Wat het verschil maakt is de maag. Een vaste hap wordt eerst kleiner gemaakt en gaat daarna in stukjes naar de darm, en dat werk vraagt heel wat tijd. Vloeistof slaat die volgorde over. Het grootste deel verlaat de maag eerder dan het vaste voedsel. Koolhydraat dat vroeg in de darm komt wordt vroeg opgenomen. Een onderzoek dat de snelheid van het legen van de maag mat vond dat die snelheid nauw samenhangt met de top van de stijging.

Het tweede verschil zit in het kauwen. Een hap kauwen en doorslikken duurt minuten, terwijl dezelfde energie drinken seconden kost. Kauwen rekt niet alleen de tijd maar zet ook de signalen van verzadiging aan. Er wordt aangenomen dat energie uit vloeistof datzelfde signaal niet even sterk voortbrengt. Het verschil komt samen in de tijd waarin hetzelfde koolhydraat naar binnen gaat.

Gaat een drank alleen, of hoort ze bij een bord? Die vraag verandert de uitkomst. Wordt een gezoete drank op zichzelf genomen, dan klimt de curve eerst steil en zakt daarna snel. Hoort diezelfde drank bij een vaste maaltijd, dan blijft het totale antwoord onder de som van de twee aparte antwoorden. De daling erna verloopt zachter. Ook op dezelfde maaltijd verschilt het antwoord van mens tot mens. Hetzelfde glas, een andere curve.

Cafeïne is een apart hoofdstuk. Kortlopende onderzoeken waarin zuivere cafeïne werd gegeven vonden bij gezonde mensen een afname van de gevoeligheid voor insuline. Koffie als geheel gaf niet dezelfde uitkomst; observationele gegevens over de lange termijn wijzen voor koffie een andere kant op.

De drank die in de ochtend op tafel komt maakt de som van de dag stil groter. Het grote glas in de bus valt buiten de rekening. De fles op de rand van het bureau ook, en het tweede glas op de bank. Ze staan niet op het bord. Ook een glas in de middagpauze telt in diezelfde som mee.

Wereldwijde richtlijnen rekenen water tot de eerste keuze en raden aan gezoete dranken te vervangen door water of door keuzes zonder energie. Naar het etiket van een fles kijken doet net zoveel werk als naar wat er op het bord ligt. Vloeistof volgen is meestal makkelijker, want dranken komen in eenheden die te tellen zijn.

Het lichaam staat de nacht niet stil. Tegen de ochtend neemt de afgifte van groeihormoon, cortisol en hormonen als adrenaline toe. Ze dragen hetzelfde bericht naar de lever. De nachtelijke afgifte van glucose gaat omhoog. Bij iemand zonder diabetes blijft die uitstoot niet zonder antwoord. Het evenwicht raakt niet verstoord. Bij diabetes komt het antwoord te laat of schiet het tekort. Er is een apart artikel dat het voorraadwerk van de lever in detail uitlegt; hier gaat het om het uur zelf.

Het gevolg is die hardnekkige hoogte die je bij het wakker worden ziet; in de literatuur heet dat het dageraadverschijnsel. Ruim dertig jaar onderzoek toonde dit beeld. Het komt bij type 1 en type 2 diabetes voor. De meting klimt niet midden in de nacht maar in de uren vlak voor het ontwaken. Het is iets wat gebeurt terwijl iemand slaapt en niets eet. In een onderzoek dat meer dan tweehonderd mensen volgde kwam het beeld vergelijkbaar uit, los van de groep medicijnen die gebruikt werd.

De tweede kwestie is de timing. De ochtendmaaltijd komt boven op een curve die toch al aan het klimmen is; het beginpunt is een ander dan dat van de avond. Die hormonen slijpen de werking van insuline af. Dezelfde hoeveelheid doet dus minder werk. Het koolhydraat op het ochtendbord herhaalt daarom niet precies de curve van de avond. Bij sommigen is dat verschil duidelijk en bij anderen bijna niet. In de jaren van de puberteit komt er meer groeihormoon vrij en wordt hetzelfde beeld duidelijker; daar is de schaal geen nacht maar een jaar.

Ook een oude discussie komt hier binnen. Er is een opvatting die het somogyi-effect heet. Een lage waarde in de nacht zou uitlopen op een reactieve stijging tegen de ochtend. Later onderzoek bevestigde die keten meestal niet. Het dageraadverschijnsel komt ook op zonder daling in de nacht. Continue glucosemeting onderscheidt die twee, want ze toont de hele curve door de nacht heen.

Het beeld bij het ontwaken is hetzelfde, maar het verhaal erachter kan langs drie wegen komen. Wat het onderscheid maakt is niet één getal bij het ontwaken maar de hele nacht. Daarom blijft één meting meteen na het opstaan vaak onvolledig. Zelfs hetzelfde uur kan bij dezelfde persoon van dag tot dag anders lopen. Ook de ordening van de slaap, een wandeling in de avonduren en de werkingsduur van een medicijn mengen zich in het beeld. Blijven de waarden dagenlang hardnekkig, vraag het je arts.

Je kunt de inhoud van een maaltijd vasthouden en alleen de volgorde van eten veranderen. Onderzoekers deden precies dat. Hetzelfde bord, dezelfde hoeveelheid, twee volgordes. De ene keer ging het koolhydraat eerst. De andere keer kwamen groente en eiwit vooraan. In die tweede ordening zakte de top van de curve. De stijging spreidde zich over meer tijd. Het verschil kwam niet uit de hoeveelheid maar uit de volgorde.

De reden is geen toverkunst maar wat de volgorde met de uitgang van de maag doet. Gaan vezelrijke groente en eiwit als eerste de maag in, dan bereikt het koolhydraat de dunne darm gespreider. Over dat vertragende effect van vezel bestaat een apart artikel. Wat aan de volgorde zelf hoort zit aan de kant van de hormonen. Hormonen die de darm bij een maaltijd afgeeft geven vorm aan het antwoord van insuline. Dat antwoord verandert met de volgorde. De insuline na dezelfde maaltijd bleef lager als het koolhydraat als laatste kwam.

Die waarneming komt niet uit één onderzoek. Proeven met een gekruiste opzet bij volwassenen met type 2 diabetes wezen dezelfde kant op. Bij een gekruiste opzet maakt dezelfde persoon beide ordeningen mee, dus blijft de vergelijking binnen zichzelf. In een onderzoek met continue glucosemeting werd de tijd in het streefbereik langer en bewoog de schommeling binnen de dag in een smallere band. In een pilotproef met deelnemers met prediabetes nam het gewicht af. De kleine verandering in de HbA1c kwam niet sterk genoeg uit om als zeker te tellen.

Het beeld heeft ook grenzen. De proeven liepen met kleine groepen van enkele tientallen mensen, en de meeste in een gecontroleerde keuken. Of dezelfde uitkomst opgaat bij wie maaltijdinsuline gebruikt is nog niet duidelijk.

De volgorde, de grootte van de portie en het soort koolhydraat staan in hetzelfde beeld naast elkaar. In de praktijk gaat het om waar de eerste vork naartoe gaat. Komt er een salade, een kom groentesoep of iets met eiwit zoals een ei vooraan op tafel, dan ontstaat de volgorde vanzelf. Bij het klaarmaken van een bord thuis vraagt dat meestal geen aparte moeite. Aan een tafel die in het weekend uitloopt wordt de ordening vanzelf zichtbaar. In een snelle middagpauze op het werk komt ze soms helemaal niet tot stand. Dezelfde maaltijd in een andere volgorde opeten haalt er niets van af.

Het lichaam vult het gat tussen twee maaltijden met zijn eigen bronnen. Begint de bloedsuiker te zakken, dan geeft de alvleesklier glucagon af. Dat hormoon brengt het bericht naar de lever. De lever breekt het glycogeen in haar voorraad af. De glucose die vrijkomt gaat naar het bloed. Rekt het vasten, dan komt er een tweede weg bij. De lever maakt dan uit andere grondstoffen nieuwe glucose. Het orgaan dat de bloedsuiker de eerste dag overeind houdt is de lever.

Daarom ziet iemand die een maaltijd overslaat op het scherm van de meting niet het beeld dat hij verwacht. De waarde blijft soms staan en schuift soms omhoog. Is er te weinig insuline om de afgifte van de lever te dekken, dan wordt het verschil groter. Bij type 2 diabetes is dat evenwicht toch al zwak.

Er zijn onderzoeken die laten zien dat het effect naar de volgende maaltijden overgaat. In een kleine proef bij volwassenen met type 2 diabetes maakten dezelfde mensen twee dagen mee. Op de ene was er een ochtendmaaltijd, op de andere niet. Op de dag dat die maaltijd wegviel viel de stijging na de middag hoger uit. Die na de avond ook. Het antwoord van insuline kwam later. Er kwam ook minder van het darmhormoon GLP-1 vrij. In de proef liep het spoor van dat gat door tot aan de avondtafel.

Het gat verandert niet alleen de hormonen maar ook het gedrag. Na een lang vasten gaat er meer op het bord. Het eten is ook sneller op. Waarom een bord dat snel leeg is de curve steiler maakt behandelt een apart artikel. Het verschil hier is dat hetzelfde effect op één dag op twee maaltijden tegelijk drukt.

Wat het beeld eigenlijk bepaalt is de behandeling van iemand. Voor wie maaltijdinsuline gebruikt hangen de maaltijd en de dosis aan elkaar. De insuline is er wel, het koolhydraat niet. Op zo’n dag wordt de kans groter dat de waarde omlaag schuift. Iets vergelijkbaars komt op bij sommige groepen tabletten die de alvleesklier prikkelen. Wordt iemand alleen met voeding gevolgd, dan verloopt het veel rustiger. Dat geldt ook voor medicijnen die dat effect niet dragen.

Een maaltijd overslaan is meestal geen gepland besluit. Een bus die te laat komt, een vergadering die uitloopt, een middagpauze die aan het bureau eindigt; de dag gaat zonder maaltijd door. Iets kleins dat klaar in de koelkast staat is één beeld. Een maag die tot de middag leeg blijft is een heel ander. Bij wie het bord voor iemand anders klaarmaakt begint de onzekerheid eerder: als het bord neergezet wordt is niet bekend hoeveel ervan opgaat. Denk je aan een verandering in de ordening van je maaltijden, vraag het je arts.

De oude regel ontstond niet voor niets. De soorten insuline die jaren geleden gangbaar waren gaven een lange en golvende werking. Viel er op de uren van de top geen maaltijd, dan sloeg de dag een onverwachte kant op. Waarom dat gat een probleem voortbrengt legt een apart artikel over het overslaan van een maaltijd uit. Het tussendoortje was in die tijd een kant-en-klare voorzorg om dat gat te dekken. Het gereedschap veranderde, en daarmee de reden voor die voorzorg.

Het beeld van vandaag is veel meer uiteengelegd. Of een tussendoortje iets uithaalt hangt af van welke behandeling iemand gebruikt. Dat onderscheid naar behandeling hoort niet hier maar bij het artikel “Wat is koolhydraten tellen?”. Voor een tussendoortje is er maar één vraag: staat die maaltijd binnen het plan, of komt ze boven op de dag? Dezelfde twee sneden brood zijn in het ene plan een post die vooraf berekend is en in het andere een extra last.

Een extra maaltijd betekent extra koolhydraat. Er zijn onderzoeken die vergelijken hoe vaak er op een dag gegeten wordt, en die kijken niet allemaal dezelfde kant op. Eén klein onderzoek vergeleek twee groepen met dezelfde energie. De ene verdeelde die over twee grote maaltijden, de andere over zes kleine. Bij de ordening met weinig maaltijden was het gewichtsverlies duidelijker. Observationele overzichten vonden geen bestendig verband tussen de frequentie van eten en het lichaamsgewicht. Die twee uitkomsten weerleggen elkaar niet; beide wijzen erop dat de som van de dag meer bepaalt dan het aantal maaltijden. Het gaat niet om het aantal maar om de som.

Gewoonte en behoefte lopen ook vaak door elkaar. Komt het handjevol noten in de bureaula uit de honger van de late middag? Dan is het antwoord anders dan wanneer het komt uit de neiging van de waarde om tussen twee maaltijden te zakken. Het eerste is een voorkeur, het tweede een teken dat met de behandeling te maken heeft. Die twee zijn niet hetzelfde. Zijn degene die beslist en degene die eet niet dezelfde persoon, dan is dat onderscheid nog lastiger te lezen. Beide blijken alleen zover als het van buiten te zien is.

De verpakte tussendoortjes in het schap maken dat onderscheid nog troebeler. Een pak met kleine portie erop is op de bank in één keer leeg. Ook een tussendoortje is een maaltijd, en van een kleinere naam wordt de inhoud niet kleiner.

Het korte antwoord is dit: het hoeft niet, en waar het aan hangt is de behandeling zelf. Waar het precies aan hangt maakt het team duidelijk dat het behandelplan kent.