Wat diabetes is

De vraag verwacht een cijfer. Wat de gegevens teruggeven is minder een cijfer dan een helling. Dezelfde ziekte laat in de opvolging een ander spoor na, afhankelijk van de leeftijd waarop de diagnose viel. Leg de gegevens van wie op zijn veertigste de diagnose kreeg naast die van wie zestig was, en de afstand ertussen is niet klein. Het gewicht van het antwoord valt aan de kant van waar het van afhangt.

Eén onderzoek mat het verband het breedst. Het bracht bijna honderd opvolgingscohorten en een groot bevolkingsregister in één analyse samen. Lag de leeftijd bij de diagnose lager, dan groeide het verschil in sterftecijfer regelmatig. Omgerekend naar levensverwachting scheelde elk decennium eerdere diagnose ruwweg drie tot vier jaar. De regels hieronder vergelijken het gemiddelde van twee groepen; geen ervan is de rekening van één persoon.

De getallen in de tabel komen uit sterftecijfers van de bevolking. Ze zijn berekend over mensen die de vijftig gehaald hebben. Ze tonen niet de jaren die één persoon voor zich heeft. Ook de jaren van verzamelen beslaan een breed bereik. Tussen de oudste opvolging en de nieuwste liggen tientallen jaren.

De vraag naar de duur speelt niet alleen in het lichaam. De Wereldgezondheidsorganisatie meldt iets anders. Meer dan de helft van de mensen die met diabetes leven gebruikte in het jaar van de telling geen enkel medicijn voor deze diagnose. Dat is een tweede maat naast de uitkomsten van de opvolging: het bereiken van behandeling zelf.

Er is een observationele opvolging die de tweede helft van de vraag ergens anders meet. Mensen met type 2 diabetes kwamen naast een groep die op leeftijd en geslacht was afgestemd. Er werden vijf maten gevolgd. De HbA1c, de cholesterolregel bij de bloedvetten, het albumine in de urine, roken en de bloeddruk. Elk daarvan heeft een tegenhanger in het onderzoek en op het uitslagblad. Het artikel “Waar wordt naast de suiker nog op gelet?” bekijkt ze apart. Stonden alle vijf in het streefbereik, dan werd het extra risico op overlijden bijna onzichtbaar. Dat is de uitkomst van een vergelijking. De gegevens meten niet dezelfde persoon in twee toestanden.

Hier staat het detail dat het beeld laat zoals het is. Aan de kant van het hartinfarct viel het verschil naar beneden uit, aan de kant van de beroerte bleef geen zinvol onderscheid over. Opname wegens hartfalen bleef zelfs met vijf maten op streefwaarde hoger. Hartfalen is de toestand waarin het hart het bloed niet met genoeg kracht rondstuurt. Het laat zich zien als kortademigheid en als zwelling in de voeten. Het hele extra risico sluit dus niet tegelijk. Het deel dat sluit is gemeten. Wat diezelfde streefwaarden aan de kant van de organen betekenen is de vraag daarna. Het artikel “Zijn complicaties te voorkomen?” maakt dit beeld af.

De afstand tussen twee metingen is het antwoord zelf. Een gemiddelde brengt de som van een bevolking terug tot één getal. Dat getal beschrijft niemand die erin zit. De leeftijd bij de diagnose is gegeven dat niet terug te draaien is. Waar de vijf maten staan is iets dat de hele opvolging door gemeten blijft, en die gegevens stapelen zich nog steeds op.

Koolhydraten zoals brood, rijst en fruit worden aan het eind van de vertering glucose en komen in het bloed. Glucose is de brandstof van de cellen. Maar de celdeur gaat niet vanzelf open. Als de bloedglucose stijgt, geeft de alvleesklier insuline af; insuline is de sleutel die die deur opent. Tegelijk remt de lever zijn eigen glucoseproductie. Zolang dit systeem draait, blijft het getal ’s ochtends en ’s avonds binnen een smalle band.

Bij diabetes raakt dit systeem aan twee kanten verstoord. Of de bètacellen die in de alvleesklier insuline maken gaan kapot en de sleutel komt nooit meer tevoorschijn, of de sleutel is er wel maar het slot reageert niet meer zoals vroeger. Dat tweede heet insulineresistentie. De alvleesklier vult het tekort een tijd lang aan door meer af te geven; in de loop van jaren houdt die compensatie het niet meer bij. De zorgstandaarden van de American Diabetes Association beschrijven deze twee wegen apart: bij type 1 auto-immune afbraak, bij type 2 een niet-auto-immuun voortschrijdend verlies van afgifte. Ook de lever zwijgt niet in dit beeld; hij blijft glucose aan het bloed afgeven.

Zijn suikerziekte en diabetes hetzelfde?

Hetzelfde; diabetes is de naam in de taal van de geneeskunde, suikerziekte de tegenhanger in het dagelijks spraakgebruik. De volledige naam is diabetes mellitus, honingzoete doorstroming, en komt van de zoete smaak van de urine.

Zijn bloedsuiker en glucose hetzelfde?

De suiker die in het bloed gemeten wordt is glucose; de kristalsuiker op tafel is sucrose, die de vertering splitst in glucose en fructose. Bloedsuiker is niets anders dan de dagelijkse naam voor glucose in het bloed.

Ontstaat diabetes door suiker eten?

Zoetigheid eten alleen zet dit beeld niet in gang. Type 1 diabetes wordt door het afweersysteem uitgelokt; bij type 2 spelen erfelijkheid, gewicht, weinig bewegen en leeftijd samen een rol.

De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dat glucose die lang hoog blijft vooral aan zenuwen en bloedvaten ernstige schade toebrengt. Die slijtage verloopt meestal zonder geluid. Welk type het ook is, dit risico is gedeeld. Diabetes een naam geven is niet hetzelfde als het beheersen ervan. Maar zonder het systeem te kennen zijn de getallen lastig te lezen. Welk type je hebt, welk mechanisme hapert en welke meting voor jou betekenis heeft, hangen met elkaar samen.

Insuline is een hormoon. Dat wil zeggen: een bericht dat het bloed vervoert, en de alvleesklier maakt het. In de alvleesklier liggen eilandjes, en de bètacellen van die eilandjes maken insuline en vullen er blaasjes mee. Als de bloedglucose stijgt, meet de bètacel dat en leegt de blaasjes. Het bericht is kort: er komt brandstof aan.

Het hormoon vervoert de glucose niet zelf; het gaat op een ontvanger aan de celwand zitten en draait binnenin een reeks sleutels om. In spier- en vetcellen komen de glucosetransporteurs naar het celmembraan. Door die deuren stroomt glucose naar binnen. In de lever gebeuren twee dingen tegelijk: de opslag gaat open, de aanmaak van nieuwe glucose stopt. Daarom daalt het getal in het bloed: glucose verdwijnt niet, het verhuist.

Insuline komt niet alleen na het eten vrij; de bètacellen geven de hele dag een kleine hoeveelheid af en dat gaat ’s nachts door. Daartegenover staat glucagon, het hormoon van de alfacellen: dat laat de lever de opslag openen, insuline sluit die weer. De twee hormonen houden elkaar in evenwicht; die wederzijdse druk houdt de bloedglucose ook in je slaap stabiel. Tussen het avondeten en het ontbijt komt er niets in je mond, en je slaapt bovendien; toch vraagt het brein om brandstof. In dat gat lekt de lever uit de opslag, en insuline bewaakt de maat.

Diabetes is het wegvallen van dit bericht, meestal op twee manieren. Bij type 1 vernietigt het afweersysteem de bètacellen en blijft er geen cel over die het bericht schrijft. Bij type 2 wordt het bericht wel geschreven maar horen de cellen het slecht; de alvleesklier geeft extra af om het tekort te dekken, en houdt het daarna niet bij. De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie legt dat onderscheid zo neer: of de alvleesklier maakt niet genoeg insuline, of het lichaam kan niet doeltreffend gebruiken wat het maakt.

Uit welk orgaan komt insuline?

Uit de alvleesklier; het precieze adres zijn de bètacellen in de eilandjes die door de alvleesklier heen verspreid liggen.

Wat gebeurt er als er te weinig insuline vrijkomt?

Glucose blijft in het bloed en de cellen blijven honger houden; dorst, vaak plassen en vermoeidheid zijn de bekende tekenen van dit beeld.

Gaat insuline alleen over bloedsuiker?

Nee. Het mengt zich ook in het evenwicht van vet en eiwit: in de spiercel ondersteunt het de opbouw van eiwit, in het vetweefsel vertraagt het de afbraak.

Wat betekent insuline?

De herkomst van het woord is het Latijnse insula, dat eiland betekent; de cellen die het hormoon maken liggen in de alvleesklier werkelijk als eilandjes bijeen.

Het aandeel van de erfelijkheid is niet bij elk type diabetes gelijk. Bij type 2 diabetes is het spoor in de familie duidelijk. Bij iemand van wie de moeder, vader of broer of zus een diagnose heeft ligt het risico ongeveer drie keer hoger dan bij iemand zonder die voorgeschiedenis. Bij type 1 diabetes is er ook een genetische ondergrond, maar het beeld is ingewikkelder. Eeneiige tweelingen hebben precies dezelfde genen. Krijgt een van de twee de ziekte, dan komt die bij lange opvolging bij de ander in meer dan de helft van de gevallen ook. Dezelfde genen, een andere uitkomst.

Gaat het van de moeder over of van de vader? Bij type 1 diabetes brengt een diagnose bij de vader het risico voor het kind ruwweg op het dubbele van dat bij de moeder. Bij type 2 diabetes tellen de kant van de moeder en die van de vader samen. Wat aan het kind wordt doorgegeven is opnieuw geen diagnose maar een ondergrond. Bij het grootste deel van de kinderen van zo’n ouder komt de ziekte nooit.

Bij type 2 diabetes kijkt het werk niet naar één gen. Er zijn heel veel van elkaar onafhankelijke genplekken gevonden en elk daarvan verandert het risico een klein beetje. Alle tot nu toe gevonden risicovarianten samen verklaren maar een tiende van de erfelijkheid die in families te zien is. De opeenstapeling in een familie is daarom niet het spoor van één gebrekkig gen. Het is de som van veel kleine effecten. Vormen die uit één gen komen zijn een apart hoofdstuk; ze komen in beeld bij families waar generatie na generatie op jonge leeftijd de diagnose valt, zonder overgewicht en zonder auto-antistoffen. In dat zeldzame beeld werkt de erfelijkheid werkelijk zoals bij oogkleur.

Diabetes is geen besmettelijke ziekte. De Wereldgezondheidsorganisatie rekent het tot de niet-overdraagbare aandoeningen. Dezelfde keuken, hetzelfde bord en hetzelfde brood delen draagt de ziekte niet over. Wat in families gedeeld wordt zijn ook niet alleen genen. De ordening van het ontbijt, het stilzitten in de avonduren, de gewoonte om te wandelen en de uren van de slaap gaan eveneens van generatie op generatie. Een deel van de opeenhoping van insulineresistentie in families komt uit dat gedeelde weefsel. Het verband tussen de voorgeschiedenis in de familie en het beeld dat in de zwangerschap opduikt laat het artikel “Wat is zwangerschapsdiabetes en gaat die over?” zien.

Is het aangeboren? De genen liggen bij de geboorte op hun plek, de ziekte komt later. Bij een kind dat met de aanleg geboren wordt valt de diagnose jaren of zelfs tientallen jaren daarna. Ook het auto-immuunproces begint niet plotseling; het schuift geluidloos op en wordt daarna zichtbaar. Daar zit ook wat de familiegeschiedenis in de praktijk betekent: richtlijnen rekenen diabetes bij een eerstegraads familielid tot de factoren die gewicht in de schaal leggen bij het besluit om te screenen.

De familiegeschiedenis is gegeven dat je niet kunt veranderen, maar het is niet de hele risicokaart. Het omgekeerde geldt ook: bij negen van de tien mensen die de diagnose type 1 krijgen komt deze ziekte in de familie helemaal niet voor.

Bij type 1 diabetes nemen de bètacellen die insuline maken door de afweerreactie blijvend af; de verloren cellen komen niet terug. In de maanden na de diagnose kan de benodigde insuline een tijd teruglopen; dat in maanden gemeten venster heet de wittebroodsweken. Sluit dat venster, dan stijgt de behoefte aan insuline. Voor wie de zorg draagt kan dat op een verslechtering lijken. De stijging komt uit het bekende beloop van het celverlies. Bij type 2 diabetes is het beeld soepeler: zakt de insulineresistentie, dan kunnen de suikerwaarden zonder medicijnen in het streefbereik blijven.

Het criterium in het internationale consensusrapport gaat zo. De HbA1c wordt minstens drie maanden na het staken van de diabetesmedicijnen bepaald. Blijft die onder de drempel voor de diagnose, dan geldt het beeld als remissie. Het woord is met zorg gekozen. Remissie is een omschrijving die van meet af aan aanvaardt dat het beeld kan terugkomen; het betekent geen volledige genezing. Voor prediabetes wordt dit woord niet gebruikt; de terugkeer daar behandelt een apart artikel.

Wat de remissie bij type 2 diabetes trekt is blijvend gewichtsverlies. In een gerandomiseerd onderzoek met intensieve voedingsbegeleiding was na twee jaar meer dan een derde van de deelnemers in remissie. Bij wie het gewicht er niet weer bij kreeg hield de remissie vaker aan.

De lange opvolging van diezelfde deelnemers liet iets anders zien. In het vijfde jaar was het aandeel dat in remissie bleef duidelijk gedaald. Verslapte de ordening die van het ontbijt tot het avondeten liep, dan kwam het gewicht terug en de suiker ermee. In de gegevens springen deze factoren eruit:

• Dat er sinds de diagnose weinig tijd is verstreken
• Duidelijk gewichtsverlies dat jarenlang behouden blijft
• Dat een deel van de bètacellen nog altijd insuline afgeeft

Daar ligt de reden voor de jaarlijkse controles. Ook de periode van remissie wordt gevolgd. Screening op retinopathie achter in het oog en opvolging van nefropathie in de nier blijven staan. Bloeddruk en bloedvetten blijven in de agenda. Ook als het in de keuken goed gaat blijven die afspraken staan. De winst is concreet. Jaren die in het streefbereik verlopen zijn jaren waarin problemen met de nieren en de bloedvaten minder vaak voorkomen.

Gaat diabetes helemaal over als je afvalt?

Wat in de gegevens te zien is, is geen volledige genezing maar remissie. In de jaren dat het gewichtsverlies behouden blijft, blijft de suiker in het streefbereik; komt het gewicht terug, dan stijgen de waarden mee.

Gaat het over zonder medicijnen?

In de omschrijving van remissie zit dat de medicijnen gestaakt zijn; een beloop zonder medicijnen hoort bij die omschrijving. Dat staken is een proces dat met meten en opvolging verloopt.

Het beeld dat uit de gegevens komt is kort gezegd dit: de diagnose diabetes blijft in het dossier, de suikerwaarden zijn een hoofdstuk dat te veranderen valt. Remissie is de naam van een periode waarin de ziekte stilvalt.