Klachten en diagnose

De naam die op papier gaat blijft in het geheugen als een afsluiting. Het dossier gaat open en die naam geldt daarna als vast. De gegevens zeggen iets anders. De indeling bij een volwassene wordt in de eerste jaren opnieuw gelezen. Wat dat lezen bemoeilijkt geldt niet als onoplettendheid van de arts. Naarmate de leeftijd stijgt wordt het beeld uit resistentie zo gewoon dat het zeldzame erin verdwijnt.

Type 1 diabetes die op volwassen leeftijd begint gold lang als een zeldzame uitzondering. Een brede doorzoeking van registers toetste dat sjabloon. Type 1 diabetes komt vaak in de eerste zestig levensjaren op. Ruwweg twee vijfde daarvan kreeg de diagnose na het dertigste jaar. De tweede helft van diezelfde doorzoeking brengt het beeld in evenwicht. Binnen alle diagnoses diabetes die na het dertigste jaar gesteld worden blijft het aandeel van deze groep klein. Type 1 met een late start is echt en zeldzaam tegelijk; beide zinnen kloppen. Diezelfde doorzoeking mat ook het eigen beeld van deze groep. Er staan drie dingen duidelijk vaker vastgelegd dan bij het beeld uit resistentie. Een lager lichaamsgewicht. Een overgang naar insuline in het eerste jaar. Een opening met ketoacidose.

Het tweede onderzoek kijkt naar hetzelfde etiket meteen na de diagnose; in dat stadium is de indeling nog op de klinische indruk gemaakt. In deze opvolging met pas gediagnosticeerde volwassenen werd bij een kwart van wie klinisch type 1 heette geen enkele eilandjesantistof gevonden. Twee dingen lagen bij dat deel dichter bij een beeld zonder immuunoorsprong. De genetische risicoscore en het jaarlijkse beloop van de resterende insulineaanmaak. De uitslagen gingen naar de artsen. In de twee jaar daarna werd bij meer dan een derde het behandelschema opnieuw opgezet.

De derde regel gaat over de vormen die uit één gen komen. De diagnose daarvan wordt pas met een genetische test zeker. Leg de gegevens van een genetische test naast de verwachte frequentie. De rekening zegt dit. Meer dan vier vijfde van deze vormen blijft onbevestigd. De juiste naam neerzetten geeft hier ook de behandeling vorm, dus het onderscheid blijft niet op papier.

Dat diabetes uit resistentie in de vorm met een immuunoorsprong verandert bestaat niet; de twee processen lopen apart. Wat gecorrigeerd wordt is niet de ziekte maar de naam die er op de eerste dag aan gegeven werd. De indeling begint met een schatting en wordt smaller naarmate er bewijs bijkomt.

Dit onderscheid heeft twee maten. De eilandjesantistoffen zoeken het spoor van de aanval van de afweer. Het C-peptide laat zien wat er van de eigen aanmaak van de alvleesklier over is.

De indeling is daarom een regel die open blijft. De resterende aanmaak neemt niet bij iedereen even snel af. De snelheid van die afname laat de indeling opnieuw lezen. De naam in het dossier wordt met dat lezen vernieuwd.

De toestand waarin niets gevoeld wordt is het lastigst te beschrijven beeld. Geen pijn, geen dorst, geen gewichtsverlies; ’s ochtends en ’s avonds gaat alles zoals altijd. Begint de bloedsuiker te stijgen, dan brengt het lichaam geen waarschuwing voort. Het enige wat het voortbrengt is stilte. Hoe lang die stilte duurt valt alleen terugkijkend te schatten.

Er is geen rechtstreekse maat voor die duur; de dag van het begin staat in geen enkel register. Een onderzoek gebruikte een indirecte weg. In twee aparte bevolkingen werd de frequentie van een bevinding in de kleine bloedvaten uitgezet tegen de tijd sinds de diagnose, en die lijn werd naar achteren doorgetrokken. Het punt waarop de bevinding op nul uitkwam viel jaren voor de dag van de diagnose.

De logica van screenen komt uit dat gat. Komt een beeld dat geen klachten voortbrengt tot meting, dan bestaat er een venster waarin de meting voor de klacht in de rij gaat staan. De criteria van een richtlijn beschrijven met het gewicht van factoren wie in dat venster naar voren komt. Overgewicht, een familiegeschiedenis daarnaast, diabetes in een zwangerschap, een uitslag die eerder op de grens uitkwam. De leeftijdsdrempel en het interval voor herhaling zijn keuzes die diezelfde richtlijn zelf maakt; de reden erachter is de stille periode.

Achter die laatste regel staat één onderzoek. In een breed netwerk van eerstelijnszorg met volwassenen met een hoog risico werden de praktijken door loting gescheiden: in een deel werd gescreend, in een deel niet. De vooraf gekozen uitkomstmaat was het sterftecijfer. Na bijna tien jaar opvolging kwam er tussen de groepen geen verschil uit. Niet in de sterfte in het algemeen. Niet in die door hart- en vaatziekte, en niet in die welke aan diabetes werd toegeschreven.

Deze uitkomst valt op twee manieren te lezen en één daarvan is onjuist. Het onderzoek mat dat het groepsgewijs screenen van volwassenen met een hoog risico het sterftecijfer over tien jaar niet veranderde. Bij het grootste deel van de gescreende menigte was er sowieso geen diabetes. Het cijfer werd over die hele menigte berekend. Het aantal mensen dat een diagnose kreeg bleef in die vijver klein. In de eigen bespreking van het onderzoek wordt de winst beperkt gezien tot de mensen bij wie de ziekte te vinden was.

Wat na deze stap komt neemt het artikel “Met welke tests wordt diabetes vastgesteld?” over. De tekenen die opkomen als de stilte breekt zet “Wat zijn de eerste klachten van diabetes?” op een rij. Ook prediabetes blijft binnen diezelfde stille band: een uitslag die de drempel voor de diagnose niet heeft gehaald maar wel boven het gewone bereik is gekomen.

Er blijven twee zinnen over en die komen allebei uit hetzelfde register. Volwassenen met een hoog risico groepsgewijs screenen bewoog het sterftecijfer over tien jaar niet. Dat diabetes bij iemand zonder klachten alleen met een meting te zien is werd in dat register nooit getoetst.

Elke test laat een andere kant van het bloed zien. De nuchtere bloedsuiker is het niveau dat ’s ochtends overblijft in een lichaam dat de hele nacht niet gegeten heeft. Bij de belastingstest drink je een zoete vloeistof. Twee uur later wordt opnieuw bloed afgenomen. Gemeten wordt de snelheid waarmee het lichaam de last opruimt. De HbA1c telt een spoor. Het is de suiker die aan het hemoglobine in de rode bloedcel is blijven plakken, ruwweg over twee tot drie maanden. Een willekeurige meting heeft alleen betekenis bij klachten zoals dorst, vaak plassen en gewichtsverlies.

• Nuchtere bloedsuiker: kijkt naar één ochtend, vraagt als voorbereiding alleen dat je nuchter bent.
• Belastingstest: laat je op de nuchtere maag glucose drinken en meet het bloed twee uur later opnieuw.
• HbA1c: geeft het gemiddelde dat over maanden is uitgesmeerd, en vraagt geen nuchtere maag.
• Willekeurige meting: krijgt betekenis als het beeld van dorst en vaak plassen er al ligt.

Eén hoge uitslag is nog geen diagnose. De Wereldgezondheidsorganisatie wil dat een hoge test bij iemand zonder klachten op een andere dag herhaald wordt, bij voorkeur met dezelfde test. Liggen de klachten er al en is de uitslag duidelijk hoog, dan wordt die herhaling niet gevraagd. De haast van het laboratorium komt hier ook vandaan. Hoe langer het bloed in de buis wacht, hoe minder glucose erin zit. Het monster gaat daarom meteen door de centrifuge of in ijswater.

De HbA1c laat zich niet in elk lichaam met hetzelfde vertrouwen lezen. De meting hangt aan de levensduur van de rode bloedcellen. Bepaalde vormen van bloedarmoede schuiven de uitslag daarom. Varianten van hemoglobine doen dat ook, net als ziekten die de celvernieuwing versnellen. Het adviesrapport van de Wereldgezondheidsorganisatie zet er een zin naast. Een uitslag onder de drempel weerlegt geen diagnose die met glucosetests is gesteld.

Bij welke test komt verborgen suiker aan het licht?

De nuchtere meting mist in haar eentje een groep. Die groep wordt alleen bij de belastingstest zichtbaar. De belastingstest maakt het gebied tussen nuchter en verzadigd zichtbaar; bij nuchtere waarden op de grens wordt hij daarom gevraagd.

Waarom is de tijd bij een suikerbelasting belangrijk?

Het laboratorium neemt het tweede monster precies op twee uur af. Bloed dat vroeger of later wordt afgenomen meet een ander punt van de curve. De betrouwbaarheid hangt aan die nauwkeurigheid.

Hoe wordt type 1 van type 2 onderscheiden?

Het onderscheid begint bij het klinische beeld: leeftijd, snelheid van het begin, gewicht, ketose. Blijft de twijfel, dan helpen antistoffen tegen de eilandjes.

De eerste waarschuwing ziet er niet uit als een teken van ziekte maar als een verandering van gewoonte. Het opstaan in de nacht neemt toe. Er komt een glas water op het nachtkastje. De mond is droog bij het wakker worden. Meer urine heet polyurie, dorst die niet zakt heet polydipsie. Die twee lopen altijd samen. Het lichaam vraagt het vocht terug dat het kwijtraakt. Daarom zakt de dorst de hele dag niet. Wazig zien sluit bij dezelfde rij aan. Hoe de dorst en het gewichtsverlies uit hetzelfde mechanisme voortkomen legt een apart artikel stap voor stap uit.

Deze tekenen gaan gemakkelijk op het conto van iets anders. Warm weer, een drukke werkperiode, de leeftijd, een slaap die van slag is. Zet de hyperglykemie zich langzaam vast, dan blijft de klacht mild en valt ze niet op. Iemand rekent zichzelf niet ziek maar een beetje moe. Wereldwijd heeft vier van elke tien volwassenen met diabetes de diagnose niet gekregen.

Bij type 1 diabetes wordt het beeld veel sneller opgebouwd. Bij een kind en een jongere gaat het snel, bij een volwassene langzamer. Ook bij een goede of grotere eetlust daalt het gewicht. Het water dat gedronken wordt sluit de dorst niet af. Futloosheid en zwakte komen in dezelfde periode erbij, traplopen en een tas dragen worden zwaarder. Bij sommige kinderen is het eerste beeld meteen ketoacidose.

Een paar tekenen doorbreken het trage beloop en veranderen het beeld binnen uren:

• Misselijkheid, braken, buikpijn
• Ademhaling die dieper en sneller wordt
• Aceton of een fruitige geur in de adem
• Slaperigheid, verstrooidheid, reacties die trager worden

Deze combinatie doet aan ketoacidose denken en vraagt om beoordeling met spoed. Ketonen zijn de brandstof uit de afbraak van vet, en die komt vrij als glucose de cellen niet in kan. Ze geven de adem die bekende geur. Naarmate ze zich ophopen trekken ze het bloed naar de zure kant.

Eén enkel teken betekent geen diabetes. Vaak naar het toilet gaan heeft nog veel andere oorzaken, vermoeidheid nog meer. Wat onderscheidt is het patroon. Een paar tekenen treden samen op, houden weken aan en lopen niet terug. Ook een periode zonder klachten draagt informatie. Prediabetes en vroege type 2 diabetes brengen vaak helemaal geen klacht voort. Het meten van de bloedglucose komt daarom voor de lijst met klachten.

De nier neemt de suiker die door het bloed passeert weer op en geeft die aan het bloed terug. Die opnamecapaciteit is niet onbegrensd. Houdt de hyperglykemie boven die grens aan, dan raken de glucosetransporteurs in het nefron verzadigd. De suiker die overblijft lekt in de urine. Onderweg trekt de suiker het water met zich mee. Dat heet osmotische diurese. Polyurie komt uit dat meeslepen voort: de urine komt vaker en in grotere hoeveelheid.

Het vocht dat verloren gaat maakt het bloed dikker. De osmoreceptoren in de hypothalamus lezen die dichtheid en zetten het alarm voor dorst aan. De mond droogt uit, de tong plakt aan het gehemelte. In de nacht valt de slaap uiteen tussen water en toilet. Het water dat gedronken wordt blijft met de urine weggaan, dus sluit de polydipsie niet. Het glas raakt leeg, de dorst blijft staan. Er gaat niet alleen water weg. Natrium en kalium mengen zich in dezelfde stroom. De spierkracht deelt in dat verlies.

Het afvallen heeft twee kanalen en het eerste is de urine. Het koolhydraat uit het brood, de melk en het fruit komt als glucose het bloed in. Een deel van die glucose gaat ongebruikt de urine in. Zelfs wie verzadigd van tafel opstaat laat een deel van de energie op het toilet achter.

Het tweede kanaal ligt aan de kant van de insuline. Ontbreekt de insuline, of verzwakt de insulineresistentie het signaal, dan kan de cel de glucose die voor de deur wacht niet binnenlaten. Het lichaam gedraagt zich dan alsof het honger lijdt. Het breekt vetweefsel af en de lever maakt nieuwe brandstof. Bij een tekort aan insuline staat er niets tegenover glucagon. De aminozuren die uit de spier vrijkomen gaan naar de lever en worden daar nieuwe glucose. Het eiwitevenwicht van de spier slaat zo om naar verlies en de opbouw van nieuw eiwit loopt terug. Het gewicht daalt niet van het bord maar uit de voorraad.

Ook de aanhoudende honger hoort bij dit beeld. Zelfs bij een hoge bloedsuiker blijft het binnenste van de cel zonder brandstof, en het brein leest dat gat als honger. Zelfs na het ontbijt komt de zin om iets te eten terug. De vermoeidheid hangt aan dezelfde wortel. Minder vocht, spierweefsel dat gesmolten is, energie die niet binnenkomt. Halverwege de werkdag weegt de futloosheid daarom zwaar.

Hetzelfde mechanisme valt niet bij elke diabetes even snel op. Een apart artikel over de eerste klachten zet twee dingen op een rij. In welke volgorde de tekenen opkomen, en welke combinatie nog dezelfde dag beoordeling vraagt.

Nadert de glucose na het begin van de behandeling het streefbereik, dan houdt de nier op suiker aan de urine te geven. De osmotische diurese stopt. Het vochtevenwicht zakt op zijn plaats. Het opstaan in de nacht wordt zeldzamer. Dat de dorst en het afvallen samen oplopen komt doordat hetzelfde mechanisme allebei voortbrengt.

Komt de bloedsuiker voor het eerst hoog uit, dan doet de algemeen arts de beoordeling. In het afsprakensysteem van het ziekenhuis is dat de huisartsgeneeskunde of de interne geneeskunde. De huisarts of de internist vraagt de test aan. Die bevestigt de uitslag en onderscheidt om welke soort diabetes het gaat. Het grootste deel van de mensen die met type 2 diabetes leven wordt op die trede gevolgd. Wereldwijde richtlijnen zien diabeteszorg niet als het werk van één arts. Het is het werk van een team dat op elkaar is afgestemd.

Het is niet de trede die tekortschiet maar het beeld dat zwaarder wordt; de endocrinologie is in deze ketting geen concurrent maar de volgende schakel.

Het onderscheid tussen de soorten wordt niet bij elk beeld in het eerste gesprek duidelijk. Ziet de diagnose er bij een magere volwassene uit als type 2 en blijft het verwachte antwoord op de medicijnen uit, dan komt LADA in beeld. Wordt de indeling niet duidelijk, dan zijn een bepaling van antistoffen en van het C-peptide nodig. Wat die tests laten zien is het onderwerp van “Wat is type 1 diabetes en hoe ontstaat het?”. Zodra die bepaling gevraagd wordt verhuist het dossier meestal naar de tafel van de endocrinologie.

Ook de leeftijd bepaalt de deur. Richtlijnen behandelen de zorg voor kinderen en jongeren apart. Groei, de ordening van school en scholing van het gezin tellen daar mee.

Diabeteszorg houdt niet bij één tafel op. De diabetesverpleegkundige oefent het meten, het spuiten en de regels voor ziektedagen. De diëtist praat over de keuken en de portie. De oogarts kijkt met het fundusonderzoek achter in het oog, want retinopathie schuift geluidloos op. Ook het voetonderzoek is zo’n trede. Het snijdt af dat een wond die in de sok onopgemerkt bleef in een diabetische voet verandert.

Er is ook een deur die niet op zijn beurt wacht. Een beeld dat ketoacidose nadert vergeeft geen verloren uren. Welke tekenen die grens aangeven zet een apart artikel over de eerste klachten op een rij. Hier geldt geen volgorde van afspraken maar beoordeling met spoed op dezelfde dag.

Het eerste gesprek lijkt op een lang praatje. Wanneer de klachten begonnen en hoe de slaap en de werkindeling veranderd zijn. Of er diabetes in de familie is. Alle medicijnen die gebruikt worden, een voor een. Zijn er geen klachten, dan sluit de diagnose niet met één meting; richtlijnen vragen bevestiging met een tweede test. Liggen de klachten er en is de suiker duidelijk hoog, dan volstaat één meting. De naam op het bordje boven de deur verandert, de eerste schakel van de ketting blijft dezelfde: de diagnose bevestigen en de soort onderscheiden.