De typen diabetes

Insuline is de sleutel die glucose uit het bloed de cellen in brengt. Zonder die sleutel hoopt suiker zich op in het bloed. Bij type 1 diabetes ziet het afweersysteem de cellen in de alvleesklier die deze sleutel maken voor vreemd aan en breekt ze af. De productie stopt en insuline van buitenaf wordt vanaf de eerste dag noodzakelijk. Bij type 2 diabetes wordt de sleutel wel gemaakt, maar het slot is verroest: spier- en levercellen reageren niet meer zo op insuline als vroeger. De alvleesklier dekt het tekort jarenlang door extra insuline af te geven, en houdt dat tempo daarna niet vol. De ADA omschrijft het eerste als afbraak van cellen met een immuunoorsprong. Het tweede heet daar een niet-immuun en voortschrijdend tekort in de afgifte.

Waarom raakt een onderscheid dat zo scherp lijkt dan toch verward? Lang werd dit sjabloon onderwezen: type 1 komt bij kinderen, type 2 bij volwassenen. De ADA noemt dat sjabloon ronduit onjuist. Beide ziekten laten zich in elke leeftijdsgroep zien. Diabetes met een immuunoorsprong die op volwassen leeftijd begint lijkt bovendien op het eerste gezicht op de andere. Ook gewicht is geen betrouwbare scheidslijn. Wat het onderscheid maakt is niet de leeftijd of het lichaam. Het zijn de immuunmarkers waar in het bloed naar gezocht wordt en de productiekracht die de alvleesklier nog over heeft.

De naam van het type is geen kwestie van nieuwsgierigheid maar van richting.

Welke is gevaarlijker?

Daar is geen enkel antwoord op. Het risico hangt niet aan het type. Het hangt aan waar de suiker door de jaren heen staat. Bij de vorm met een immuunoorsprong vragen plotselinge dalingen om nauwer volgen, bij de andere stapelt uitstel van de diagnose stille jaren op.

Hoeveel typen diabetes zijn er?

De ADA telt vier hoofdgroepen. Het type met een immuunoorsprong en het type dat uit resistentie voortkomt zijn de eerste twee. Daarna komt diabetes die in de zwangerschap opduikt. De vierde groep zijn vormen die aan andere oorzaken vastzitten, zoals een fout in één gen of een ziekte van de alvleesklier.

Verandert type 2 in type 1?

Nee, dit zijn geen fasen van dezelfde ziekte maar twee aparte processen. Soms wordt bij diabetes uit resistentie op een dag een insulinespuit nodig. Dat betekent niet dat het type verandert. Het betekent dat de eigen productie van de alvleesklier is afgenomen.

Onder welk type valt verborgen suiker?

Verborgen suiker heet in gewone taal prediabetes: de bloedsuiker ligt boven normaal en onder de drempel voor de diagnose. Richtlijnen omschrijven die drempel apart. Dat gaat via de nuchtere meting, de suikerbelastingstest en de HbA1c. Prediabetes is de band vlak onder die drempels. Bij de meeste mensen is het de voorloper van het proces uit resistentie.

In de alvleesklier liggen groepjes cellen die eilandjes heten, en de bètacellen midden in die eilandjes maken de insuline. Bij type 1 diabetes ziet het afweersysteem deze cellen voor vreemd aan en ruimt ze een voor een op. Dat is de auto-immuunreactie. Is het grootste deel van de bètacellen weg, dan stopt de stroom insuline, gaat de bloedsuiker boven het streefbereik en blijft daar.

In het begin komen meerdere factoren samen. Genen voor weefselovereenkomst verhogen het risico; bij de meeste mensen die deze genen dragen komt de ziekte nooit. Er is een apart artikel dat het aandeel van de erfelijkheid met cijfers uitlegt. Onderzoek zoekt naar aanleidingen uit de omgeving; enterovirussen zijn op die lijst de meest onderzochte kandidaten, maar een sluitende aanleiding is niet aangewezen. Suikergebruik, gewicht of leefstijl zijn niet de oorzaak van dit beeld.

Hoe vaak het voorkomt verschilt sterk van land tot land; in Noord-Europa wordt het hoogst gemeten, in Oost-Azië het laagst. Binnen de mensen met diabetes vormt type 1 een kleine schijf.

De afbraak begint niet op een ochtend. Auto-antistoffen in het bloed, bijvoorbeeld anti-GAD, duiken jaren eerder op zonder dat er ook maar één klacht is. Richtlijnen omschrijven het proces in drie fasen:

1. De aanval van de afweer begint. Auto-antistoffen zijn in het bloed te zien, de bloedsuiker verloopt normaal, de persoon voelt niets.
2. Het verlies van bètacellen schuift op. De bloedsuiker begint buiten het streefbereik te raken, klachten zijn er nog altijd niet.
3. De overgebleven cellen volstaan niet. Dorst, vaak naar het toilet, gewichtsverlies en vermoeidheid komen op; de diagnose valt meestal in deze fase.

De klachten komen snel. De schooltas lijkt ineens zwaarder, de dorst breekt ’s nachts de slaap, en zelfs na het ontbijt gaat de vermoeidheid niet over. Polydipsie en polyurie, dus overmatige dorst en vaak plassen, zijn in dit beeld het meest zichtbare paar. Bij kinderen kan het beeld met ketoacidose openen; deze bladzijde gaat niet in op de tekenen van dat noodgeval, die staan op een rij onder “Wat zijn de eerste klachten van diabetes?”.

Er is geen leeftijdsgrens. Bij volwassenen schuift de afbraak langzamer op, waardoor het beeld stil opengaat, en die trage vorm heet LADA. Dit beeld ziet er in het begin uit als type 2 diabetes. Twee metingen maken het onderscheid duidelijk; de anti-GAD-antistof toont het spoor van de aanval van de afweer, en het C-peptide zegt hoeveel er over is van de eigen insulineproductie van de alvleesklier.

Het eerste gevoel bij de diagnose is verbazing; toch krijgt niemand type 1 diabetes door op een avond iets verkeerds te eten. Na de diagnose werken de overgebleven bètacellen nog een tijd door; in dat venster, de wittebroodsweken, blijft de behoefte aan insuline van buitenaf laag. Naarmate het venster sluit stijgt de behoefte opnieuw. Omdat het auto-immuunproces op de achtergrond niet stilstaat is dat venster niet blijvend.

Type 2 diabetes is de vorm die bij verreweg de meeste mensen met diabetes voorkomt. De aanmaak van insuline stopt niet helemaal, ze schiet tekort. Het probleem zit op twee plekken. Aan de ene kant staat de insulineresistentie. Aan de andere kant houdt de alvleesklier die extra aanmaak op de lange duur niet vol. Hoe die resistentie op het niveau van de cel tot stand komt legt “Wat is insulineresistentie, is dat diabetes?” uit. Voor een stijging van de bloedsuiker moeten de twee samen optreden; resistentie alleen brengt dit beeld niet voort.

Dit beeld wordt niet op één dag opgebouwd; de treden lopen zo:

1. De resistentie zet zich vast, voor hetzelfde werk is meer insuline nodig.
2. De alvleesklier geeft het teveel af; omdat het tekort gedekt is oogt de test schoon.
3. De kracht van de bètacellen om dat overwerk vol te houden neemt langzaam af.
4. De aanmaak dekt de vraag niet; de suiker stijgt eerst na de maaltijd, daarna ook voor het ontbijt.
5. Gaan de waarden over de drempel voor de diagnose, dan heet het beeld type 2 diabetes.

De eerste treden verlopen stil. De afgiftekracht van de bètacellen gaat al achteruit in de jaren voor de diagnose. In de keuken, op het werk en in de slaap verandert intussen niets. De Wereldgezondheidsorganisatie meldt dat de klachten bij type 2 diabetes mild verlopen en dat de diagnose jaren na het begin gesteld kan worden. Eén hoge uitslag volstaat niet. In de criteria van de American Diabetes Association wordt het beeld bevestigd met een tweede test of met een bepaling op een andere dag.

Het beeld gold lang als een probleem van na de middelbare leeftijd. Vandaag komt het ook bij jonge volwassenen en bij kinderen voor. Toename van gewicht, een dagindeling zonder beweging en een voeding met veel calorieën staan achter die verandering. Diezelfde richtlijn brengt screening ook bij volwassenen zonder klachten ter sprake. Is er overgewicht met daarnaast nog een risicokopje, dan komt de beurt eerder. De kopjes die de aanleg bepalen werken door op elkaar te stapelen. Hoe groot is het aandeel van de familiegeschiedenis in die stapel? De uitsplitsing met cijfers staat op de bladzijde “Is diabetes erfelijk, stijgt het risico in de familie?”.

De uitwerking van die laatste regel staat in het artikel over zwangerschapsdiabetes. Type 2 diabetes is geen beeld waarin de aanmaak van insuline is opgehouden; het is een beeld waarin de aanmaak de groeiende vraag niet bijhoudt. Dat onderscheid geeft ook de behandeling vorm. De alvleesklier geeft nog af, dus staan in de eerste periode orale antidiabetica en de dagindeling voorop. Neemt de afgiftekracht in de loop van de jaren af, dan verandert het schema. Het verschil in tempo tussen mensen is daarom groot.

In gewone taal heten deze beelden ook wel beginnende suiker of suiker op de grens. Beide uitdrukkingen beschrijven geen ziekte die begonnen is maar een band waarin het risico gestegen is. Het voorvoegsel zegt zelf al dat de drempel nog niet gepasseerd is.

Dat de band niet gevoeld wordt heeft een concrete reden. Dorst en vaak plassen komen op zodra de suiker de drempel van de nier passeert en in de urine begint te lekken. De stijging in het bereik van prediabetes blijft onder die drempel. Het verlies van vocht begint dus niet, en de dorst die daarop volgt evenmin. Het ontbijt, de werkdag en de avondwandeling voelen hetzelfde. De Wereldgezondheidsorganisatie omschrijft deze trede als een overgangstoestand tussen normaal en diabetes.

Eén meting volstaat niet. Drie aparte vensters vangen de band van verschillende kanten. De uitkomsten lopen uiteen. Het ene valt op de grens uit, het andere blijft normaal.

Dezelfde naam draagt ook de suikerbelastingstest die in de zwangerschap wordt gedaan. Die test zoekt een apart beeld dat bij de zwangerschap hoort, de zwangerschapsdiabetes. Het woord is gedeeld, het onderwerp niet.

Achter de band lopen insulineresistentie en de compensatie door de bètacel samen op; er is een apart artikel over hoe dat paar tot stand komt en waarom het jarenlang niet opgemerkt wordt.

De eigenlijke vraag is deze: gaat dit beeld in diabetes over? De richting is niet één kant op. In een gepoolde analyse kwamen negentien cohorten van verschillende werelddelen samen. De opvolging duurde bijna tien jaar. Het aandeel bij wie de bloedsuiker naar normaal terugkeerde lag duidelijk hoger dan het aandeel dat naar diabetes doorschoof.

In diezelfde analyse draait het beeld om in de schijf met de hoogste nuchtere waarde; daar komt de overgang op de voorgrond. Prediabetes geldt daarom niet als een vaste halte maar als een band met een open richting.

Deze kopjes worden in de gegevens bij beide richtingen genoemd:

• Het beginniveau: bij uitslagen dicht bij de onderkant van de band komt terugkeer naar normaal vaker voor.
• Overgewicht: samen met de verhoudingen van de buikmaat telt het tussen de kopjes die de kans op terugkeer verlagen.
• Leeftijd: hogere leeftijd wordt genoemd bij de richting van type 2 diabetes.
• Het verloren gewicht: in leefstijlonderzoek staat dat vooraan bij de kopjes die terugkeer naar normaal voorspellen.

Prediabetes is niet het etiket van één uitslag maar de naam van een beloop. Richtlijnen raden daarom jaarlijks een nieuwe meting aan. Het verschil tussen twee uitslagen vertelt meer dan een kaal getal zegt.

Het woord resistentie beschrijft hier geen koppigheid en geen schuld. Het betekent dat de cel uit hetzelfde signaal minder werk haalt. De moeite valt het meest op in de spier en de lever: het signaal staat er, de deur gaat moeizaam open. De alvleesklier merkt die moeite en verhoogt de afgifte. Het slot draait uiteindelijk om, met meer kracht dan vroeger.

De eerste beweging komt na tafel aan het licht. De nuchtere plasmaglucose blijft jarenlang stil. Na het ontbijt of het avondeten klimt de bloedsuiker hoger dan verwacht. Ze doet er ook langer over om te dalen. Kunnen de bètacellen dat overwerk niet meer dekken, dan schuift het beeld naar de kant van prediabetes of type 2 diabetes. Omdat de resistentie ver voor de diagnose begint, komt het nieuws van diabetes als een verrassing.

Komt de insuline in de bloedtest hoog uit, dan brengt dat deze vraag in gedachten. Die uitslag is het spoor van een alvleesklier die te hard werkt, op zichzelf geen nummer voor een diagnose. Het verschil tussen de commerciële tests die insuline meten is groot. Hetzelfde monster geeft met een andere methode een andere uitslag. Een rapport over standaardisatie dat commerciële methoden vergeleek zag die spreiding als hindernis voor consistent meten. Wereldwijde richtlijnen bouwen de diagnose daarom niet op het insulineniveau maar op metingen van glucose en HbA1c.

De rechtstreekse maat van de resistentie komt alleen in onderzoek voor. Dat is de klemmethode. Insuline gaat via de ader naar binnen terwijl de bloedsuiker constant wordt gehouden. De methode duurt uren en vraagt een apart team; ze past niet in een poliklinische dag.

De resistentie spreekt niet alleen met de suiker; op dezelfde ondergrond komen ook andere bevindingen vaak voor:

• vervetting van de lever
• verstoring in het lipidenprofiel
• een hoge bloeddruk
• polycysteus-ovariumsyndroom
• huid in de plooien van nek en oksel die donkerder en fluweelachtig wordt

Zijn verborgen suiker en insulineresistentie hetzelfde?

Verborgen suiker is de naam in gewone taal voor de toestand waarin de bloedsuiker boven normaal is gekomen maar de drempel voor diabetes niet heeft gehaald. Insulineresistentie is een bredere ondergrond; die bestaat ook als de suiker helemaal normaal is.

Is diabetes zeker als er insulineresistentie is?

Zeker is het niet. Resistentie vergroot het risico, ze schrijft de uitkomst niet. Zolang de alvleesklier de vraag blijft dekken blijft de bloedsuiker onder de drempel voor de diagnose.

Het aandeel van de spier is hier doorslaggevend. Het grootste deel van de opname van glucose die insuline aanstuurt gaat door de skeletspier. Wandelen, beweging op het werk en verandering van gewicht staan daarom centraal in dat onderzoek. De resistentie blijft niet levenslang op hetzelfde niveau. Blijft de capaciteit van de bètacellen toereikend, dan passeert de bloedsuiker de drempel voor de diagnose nooit.

In de zwangerschap geeft de placenta een reeks hormonen af, en die hormonen verzwakken het signaal dat insuline aan de cellen geeft. Het lichaam antwoordt daarop door meer insuline te maken. Zolang de alvleesklier die extra last aankan houdt de bloedsuiker haar gewone beloop. Kan ze dat niet, dan stijgt de suiker. In richtlijnen heet dit beeld zwangerschapsdiabetes. De bron is de insulineresistentie die de zwangerschap zelf voortbrengt; met welke treden die resistentie in de cel tot stand komt is het onderwerp van een apart artikel.

Een klacht wijst op zichzelf de weg niet. Veel dorst, vermoeidheid en vaak plassen komen ook bij de zwangerschap zelf voor en gelden daarom niet als onderscheidend. De diagnose komt daarom niet uit een klacht maar uit de suikerbelastingstest. Het moment van screenen ligt in richtlijnen tussen week 24 en 28. In de opzet met één stap gebeurt de belasting met één test. In die met twee stappen komt eerst de screening en daarna de bevestiging. Screening wordt aan alle zwangeren geadviseerd; deze kopjes verhogen de kans duidelijk:

• Voor de zwangerschap overgewicht dragen
• Een dagindeling waarin weinig beweging zit
• Diabetes in de familie
• Hetzelfde beeld in een eerdere zwangerschap
• Eerder een kind dat groot geboren werd
• Toestanden die met insulineresistentie gaan, zoals het polycysteus-ovariumsyndroom

De overmaat glucose gaat door de placenta. Ze verhoogt de eigen insulineaanmaak van de baby. Daarom wordt de baby vaker groot geboren. De eerste trede van de opvolging is de voeding en de dagelijkse beweging. De portie op het bord, het brood bij het ontbijt en de avondwandeling horen bij die trede. De meeste vrouwen maken de zwangerschap met die trede af. Bij een deel komt er ook insuline in het plan.

Met de bevalling gaat ook de placenta weg. De last van haar hormonen valt weg en de behoefte aan insuline zakt snel. Maar niet elke suikerstijging die voor het eerst in de zwangerschap gezien wordt is hetzelfde. De Wereldgezondheidsorganisatie splitst dit beeld in twee kopjes: het beeld dat aan de zwangerschap hangt, en het beeld dat er voor de zwangerschap ook al was en pas bij die test wordt opgemerkt. Bij het tweede blijft de suiker ook na de bevalling hoog, want de bron was de zwangerschap niet.

Bij de meting na de bevalling is de belastingstest aan de beurt. In de zwangerschap versnelt de omloop van de rode bloedcellen. Het bloedverlies bij de bevalling komt daarbij. Samen trekken die twee de HbA1c omlaag. Richtlijnen zetten in de eerste maanden daarom de belastingstest voor de HbA1c. Type 2 diabetes komt in de jaren daarna vele malen vaker voor bij vrouwen met deze voorgeschiedenis. Dezelfde richtlijnen schrijven dat verandering van de dagindeling en waar nodig steun van medicijnen de overgang naar type 2 diabetes in deze groep uitstelt.