Hạ đường huyết

Mỗi phút trên đường đều đòi ở não một công việc không đứt quãng. Việc bám làn, quét các gương và ước lượng khoảng cách chạy cùng một lúc. Não không dự trữ glucose. Dòng chảy mỏng đi thì những việc tốn kém nhất hỏng trước. Mà cả cái danh sách việc trên đường đều nằm ở phía tốn kém ấy. Sự hỏng hiện ra cả ở sự chú ý và tốc độ quyết định, cả ở việc của đôi tay; hai thứ cùng nhau được đo như một sự suy giảm nhận thức và vận động. Một mức mà lúc ngồi yên trông còn nhỏ thì ở người cầm vô lăng lại hóa thành một khác biệt đo được.

Có một thí nghiệm trên buồng mô phỏng đo thẳng sự hỏng ấy. Những người lớn mắc tiểu đường tuýp 1 đi trên cùng một bộ máy. Trước là ở mức bình thường, sau là với đường huyết được hạ xuống theo từng bậc. Việc lái hỏng ở cả ba bậc thấp; ngay ở bậc nhẹ nhất cũng đo được sự hỏng. Người tham gia thì nhận ra là mình đang hỏng. Sự nhận ra ấy đi cùng với việc cảm được chính cú tụt và với các triệu chứng ở phía não; còn bản thân sự hỏng khi lái thì lại gắn với các triệu chứng của cơ thể như run và toát mồ hôi. Vậy mà hành vi sửa chữa chỉ hiện ra ở bậc thấp nhất. Bản ghi sóng não chạy song song cũng nhìn về cùng hướng: sóng chậm tăng lên cùng với tình trạng thiếu đường ở não đã chặn đường của hành vi sửa chữa.

Dữ liệu thứ hai tới từ ngoài đời. Hơn bốn trăm người lái đã điền báo cáo hằng tháng. Việc ấy kéo dài suốt một năm. Trong các loại sự việc được báo có cả việc mất kiểm soát xe, việc sau đó không nhớ nổi một đoạn đường, và việc trao vô lăng cho người ngồi bên. Hơn một nửa số người lái đã báo ít nhất một sự việc khi lái gắn với cú tụt trong năm ấy. Tần suất tăng lên theo quãng đường đi được và theo một cú tụt nặng đã từng xảy ra trước đó.

Bài “Khi đường tụt thì làm gì?” chứa con đường đi sau khi cú tụt được nhận ra. Còn nền chung của những sự việc này là tình trạng thiếu đường ở não, tức làn sóng thứ hai tới khi não mất nhiên liệu. Trong làn sóng ấy thì tốc độ suy nghĩ, việc chọn lựa và việc giữ được tiêu điểm cùng nặng nề đi một lượt. Các tín hiệu của cơ thể tới trước nó. Những cú tụt lặp đi lặp lại có thể làm cái tín hiệu ấy ngắn lại qua nhiều năm.

Phát hiện thứ ba nói về cuối hàng. Ở đó thì chuyện gì xảy ra? Ở những người lớn được hạ rồi nâng đường huyết lên lại có kiểm soát, các bài kiểm tra nhận thức đã chạy tiếp suốt một tiếng rưỡi. Phép đo tụt lại phía sau là bài kiểm tra sự chọn nhanh giữa nhiều lựa chọn; sau khi con số đã về chỗ thì nó còn thấp thêm bốn mươi phút nữa. Bài kiểm tra dò vết, đo việc đi theo một thứ tự, thì gom lại nhanh hơn hẳn. Trong các phép đo ấy, lúc con số gom lại và lúc tốc độ chọn lựa gom lại đã không rơi trùng lên nhau.

Ban đêm là quãng nhịn ăn dài nhất trong ngày. Mà trong quãng ấy thì không ai đo. Nếu insulin hay một thuốc làm tăng tiết insulin vẫn còn tác dụng và không có carbohydrate mới vào, đường huyết có thể trượt xuống lặng lẽ suốt nhiều giờ. Lúc thức thì cơ thể đã biến việc này thành một hồi chuông. Trong giấc ngủ thì hồi chuông ấy yếu đi.

Phản ứng thức giấc đã được đo thẳng trong phòng thí nghiệm giấc ngủ. Khi đường huyết được hạ xuống có kiểm soát thì phần lớn người tình nguyện khỏe mạnh đều tỉnh; trong nhóm tiểu đường tuýp 1 thì chỉ một người tỉnh. Ở tiểu đường tuýp 2 cũng thấy như vậy: vào đêm bị hạ thì số lần thức giấc ít hơn so với chính đêm bình thường của những người ấy. Hơn một nửa các cú tụt nặng rơi vào ban đêm.

Thứ còn lại là những dấu vết nhận ra khi thức dậy. Chúng không giữ bản ghi của đêm. Nhưng chúng chỉ được hướng. Một phần các dấu ấy không đến từ buổi sáng của người ngủ, mà từ những gì một người thức trong đêm ấy nghe thấy. Còn việc nhận ra cú tụt ở một người đang ngủ thì bài “Làm sao nhận biết hạ đường huyết?” đảm nhận.

Lý do ban đêm vẫn vô hình thì đơn giản. Phép đo ở đầu ngón tay không lặp lại trong giấc ngủ. Các hệ theo dõi đường huyết liên tục lấp vào chỗ trống ấy, vì chúng giữ bản ghi suốt đêm mà không đòi hỏi gì ở người đeo. Khi các hệ này phổ biến thì hóa ra các cú tụt ban đêm hay xảy ra hơn người ta vẫn tưởng, và kéo dài hơn các cú ban ngày. Với người không có hệ theo dõi thì chỉ còn lại các dấu vết buổi sáng. Việc đo vào giữa đêm là một lựa chọn riêng mà đội ngũ điều trị có thể nêu ra.

Từng dấu vết một thì trông rất bình thường. Mệt mỏi, đau đầu và một giấc ngủ tồi cũng đến từ nhiều nguyên nhân khác. Chúng không chỉ vào đường huyết. Thứ phân biệt là sự lặp lại: cùng những dấu ấy quay về đều đặn sau những đêm nhất định. Ghi bên cạnh xem chúng đến sau đêm nào thì việc dễ hơn hẳn: giờ ăn tối, vận động hôm đó, lần đo cuối trước khi lên giường. Chia cái nếp ấy với đội ngũ điều trị là cách thực tế nhất để ban đêm hiện ra.

Một câu hỏi còn để ngỏ. Thấy dấu vết rồi thì sao nữa? Cú tụt ban đêm không vận hành khác cú tụt ban ngày, và con đường đi theo khi nó được nhận ra thì nằm trong bài “Khi đường tụt thì làm gì?”. Điều riêng của ban đêm là thế này: với một người không đánh thức được thì không thứ gì đưa qua đường miệng có tác dụng. Vào giờ ấy, người đọc được tình hình không phải người đang ngủ mà là người bên cạnh. Vì vậy việc một người ngủ cùng nhà biết glucagon là gì cũng quan trọng như việc nhận ra các dấu vết buổi sáng. Những gì người bên cạnh thấy trong đêm cũng là một phần của bản ghi.

Gần như mọi cú tụt ở người tiểu đường đi ra từ chính việc điều trị. Trong cơ thể có một cái cân. Chỉ một cái. Một bên là tác dụng kéo đường huyết xuống, bên kia là những nguồn giữ nó ở trên. Bên kéo xuống là insulin và các thuốc kích thích tuyến tụy; sulfonylurea và glinide thuộc nhóm này. Còn bên giữ ở trên là bữa ăn đã ăn, cái kho của gan, và những nội tiết tố vào cuộc khi nhận ra cú tụt. Cú tụt là việc cái cân nghiêng đi một cách không ngờ. Ở một thuốc có tác dụng dài thì sự nghiêng ấy có thể rơi không phải vào giờ uống thuốc, mà vào những giờ sau đó.

Khi cái cân nghiêng thì cơ thể để lộ điều ấy. Còn nó lộ bằng những dấu nào thì là chuyện của một bài riêng; mục “Làm sao nhận biết hạ đường huyết?” kể chỗ đó từ đầu tới cuối. Câu hỏi ở đây không phải bản thân dấu hiệu, mà là vì sao cái cân nghiêng. Nhận ra các nguyên nhân sẽ giúp việc nhìn ngược lại cả ngày dễ hơn, khi một dấu hiệu hiện ra.

Cái cân hay bị phá nhất từ phía bữa ăn. Đó là chỗ thường nhất. Khi bữa tới muộn hay bị bỏ hẳn thì cái gánh mà thuốc đang chờ không tới, và tác dụng kéo xuống chạy mà không có đối trọng. Vận động cũng đạp lên đầu kia. Cùng cái cân ấy. Một ngày khác thường, với những túi đồ siêu thị xách lên cầu thang hay một buổi làm vườn kéo dài, sẽ làm cơ kéo glucose mạnh hơn. Tác dụng này không tắt ngay khi vận động dừng; nó có thể kéo dài hàng giờ, trong lúc cơ đang làm mới cái kho và trong lúc độ nhạy insulin còn cao.

Phía thận thì ít được biết hơn. Nhưng sức nặng của nó lớn. Việc dọn insulin khỏi máu chủ yếu do thận đảm nhận; khi tốc độ lọc tụt thì cùng lượng ấy ở lại trong cơ thể lâu hơn. Với những thuốc thải qua thận thì tình hình cũng vậy. Cộng thêm vào đó là việc thận tự làm glucose ít đi, và việc các kho mỏng lại khi cơn thèm ăn yếu. Ở tuổi cao thì những yếu tố này chồng lên nhau thường xuyên hơn. Người ta không cảm được sự đổi thay ấy; sức lọc của thận thì xét nghiệm máu và nước tiểu cho thấy, và khi diễn tiến trong xét nghiệm đổi thì nguy cơ tụt cũng đổi.

Giảm cân hay diễn tiến tốt lên là một nguyên nhân lặng lẽ. Rất lặng. Khi cơ thể đáp lại cùng lượng insulin ấy mạnh hơn mà nếp cũ vẫn tiếp thì cái cân xê dịch. Sự xê dịch này có thể đi hàng tuần mà không ai nhận ra. Ở đây không có sự kiện nào mới; thứ đổi đi là chính cái nhu cầu.

Những nguyên nhân này có một điểm chung. Phần lớn chúng không đủ khi đứng một mình. Cú tụt đi ra từ vài yếu tố rơi vào cùng một ngày. Một bữa tới muộn cùng một quãng đi bộ dài, hay một ngày mệt cùng một ly rượu buổi tối. Vì vậy đọc ngược lại cái ngày xảy ra cú tụt là việc có ích. Khi giờ của bữa ăn, thời lượng vận động và khoảnh khắc uống thuốc được đặt cạnh nhau thì nguyên nhân hiện ra. Bản ghi ấy cũng là dữ liệu cụ thể nhất cho ê kíp tiểu đường, những người đang xem cần đổi gì trong nếp.

Thứ đưa cú tụt quay lại là tốc độ. Carbohydrate vào dạ dày càng đi nhanh vào máu thì khoảng thời gian não thiếu nhiên liệu càng ngắn. Lựa chọn đầu tiên của các hướng dẫn là glucose tinh khiết, vì nó không có thứ đi kèm nào làm chậm việc hấp thu; những carbohydrate khác có chở glucose thì cũng làm đường lên. Một bài tổng quan đã thấy rằng ở người dùng glucose tinh khiết thì triệu chứng hết thường xuyên hơn so với người dùng nước ép hay kẹo.

Lựa chọn chậm thì ở đây không làm được việc. Sô cô la, bánh xốp và kem chở rất nhiều đường, nhưng chất béo làm chậm việc rỗng dạ dày. Tiêu chuẩn chăm sóc của ADA viết rằng chất béo thêm vào sẽ làm đáp ứng đường huyết chậm lại và kéo dài ra. Một thứ nặng về chất đạm cũng không hợp, vì tự nó châm ngòi việc tiết insulin. Thứ đang cần không phải một mức tăng chậm, mà một sự quay lại nhanh.

Cách mà các hướng dẫn nhắc tới như quy tắc 15-15 đặt những việc này vào một thứ tự cố định. Các con số trong tên của nó kể số gam carbohydrate và thời gian chờ, chứ không kể giá trị đường huyết. Thứ tự mà các nguồn mô tả thì đi như sau:

1. Một carbohydrate hấp thu nhanh; con số thứ nhất trong tên của quy tắc kể số gam của nó.
2. Rồi tới một quãng chờ ngắn; con số kia cho biết số phút của quãng ấy.
3. Hết quãng thì đo lại: sự quay lại đã thật sự xảy ra chưa?
4. Nếu chưa quay lại thì các nguồn nói tới việc lặp lại chính bước ấy, còn nếu vẫn không tốt lên thì nói tới sự trợ giúp y tế.

Việc các triệu chứng dịu đi thì tự nó chưa phải bằng chứng, vì triệu chứng và phép đo không tốt lên cùng lúc. Cú tụt tự cho thấy mình bằng những dấu nào, và vì sao ở một số người thì các dấu ấy không hề hiện ra, thì bài “Làm sao nhận biết hạ đường huyết?” bàn tới. Nửa sau của quy tắc cũng đòi đúng bước này. Quãng chờ cho ta cái khoảng mà phép đo sẽ có ý nghĩa. Vì vậy phép đo là một bước riêng, đứng tách khỏi triệu chứng.

Còn một mối nguy nữa. Nếu insulin hay một thuốc kích thích tuyến tụy vẫn còn tác dụng thì cú tụt có thể lặp lại. Dấu của nó là chính những triệu chứng ấy quay về sau khi đã tốt lên. Cú tụt thứ hai không nhất thiết xảy ra trong vài phút; chừng nào tác dụng của thuốc còn thì nó vẫn ra được sau vài giờ. Ở người dùng insulin tác dụng dài và sulfonylurea thì khoảng ấy còn rộng hơn. Vì vậy các hướng dẫn nói tới việc ăn một chút sau khi đã hồi lại.

Cái giá của việc sửa quá tay thì đứng riêng. Sự cuống quýt dẫn tới một cơn vội có thể dọn sạch cả cái tủ bếp. Đường vọt lên cao hơn hẳn mục tiêu, rồi tới lượt việc sửa, rồi tới một cú tụt mới; và ngày hôm ấy hóa thành một cái đu. Lấy một lượng chừng mực rồi chờ cho đồng hồ chạy sẽ làm cái đu ấy ngắn lại.

Có một giới hạn. Nếu người ta không nuốt được thì không thứ gì đưa qua đường miệng làm được việc. Không đánh thức được, không trả lời được câu hỏi, và không nuốt được thứ đặt vào miệng là những dấu của giới hạn ấy. Phần sau đó là chuyện của một con đường riêng. Người áp dụng nó không phải chính người bệnh mà là một người bên cạnh, và tên của nó là glucagon.

Đường tụt thì ăn sô cô la có được không?

Vì chất béo nên nó chậm, mà thứ đang cần lại là sự nhanh. Việc rỗng dạ dày chậm lại thì mức tăng cũng tới muộn, hơn nữa còn kéo dài. Vào một khoảnh khắc cần quay lại nhanh thì đó là một đặc tính không mong muốn.

Các con số trong quy tắc 15-15 có phải giá trị đường huyết không?

Không. Một con số là số gam carbohydrate, con số kia là số phút chờ. Quy tắc không mô tả một ngưỡng, nó mô tả một thứ tự và một khoảng thời gian.

Vì sao tốt lên rồi mà vẫn phải đo lại?

Vì việc các dấu hiệu qua đi không được xem là bằng chứng của sự quay lại trong máu. Hơn nữa, insulin còn tác dụng có thể mang tới một cú tụt mới; vì thế các hướng dẫn khuyên đo lại rồi sau đó ăn một chút.

Cơ thể có hormone riêng để chống lại cú tụt, và tên nó là glucagon. Khi đường huyết bắt đầu xuống thì các tế bào alpha của tuyến tụy tiết glucagon; hormone đi tới gan và ở đó biến glycogen đã dự trữ thành glucose. Gan không dừng ở đấy, nó còn bắt tay vào việc tạo glucose mới từ đầu. Nếu insulin là hormone xếp đường vào trong tế bào thì glucagon là hormone lấy đường ra khỏi kho và trả vào dòng máu.

Glucagon dạng thuốc lặp lại từ bên ngoài chính việc mà cơ thể vẫn làm. Tình huống cần tới nó thì hẹp và rõ: người ta không đánh thức được, không trả lời được câu hỏi, hoặc không nuốt được. Vào lúc ấy thì đường đặt vào miệng không có tác dụng; vì phản xạ nuốt không chạy nên có nguy cơ rơi vào đường thở. Glucagon không cần tới việc nuốt, vì nó không hấp thu từ dạ dày mà từ bắp thịt và dưới da, hoặc từ lớp màng mỏng trong mũi.

Ngày nay có hai dạng phổ biến. Một dạng đi bằng kim tiêm. Trước kia trong hộp thì bột và dung dịch nằm riêng, người dùng phải trộn hai thứ lại; giữa lúc cuống thì bước ấy hay hỏng. Các bút pha sẵn và bơm tiêm nạp sẵn đã bỏ hẳn bước trộn ấy đi. Dạng kia là bột xịt vào mũi; người bệnh không cần hít, bột tự đi qua màng mũi. Tiêu chuẩn chăm sóc của ADA đặt các dạng pha sẵn lên trước vì chúng dễ dùng hơn.

Vấn đề thật sự là ai sẽ biết. Định nghĩa của một cú tụt nặng vốn đã là thế này: người ta không tự gượng dậy được, cần bàn tay của người khác. Vì vậy ADA nói rằng nên kê glucagon cho mọi người dùng insulin hay có nguy cơ tụt cao, và nên dạy những người quanh họ chỗ để hộp thuốc cùng cách dùng nó. Người trong nhà, bạn cùng phòng, đồng nghiệp ngồi bàn bên, nhân viên ở trường, người đi cùng trên đường. Nếu không ai nhận ra cái hộp nằm trong túi thì cái hộp ấy coi như không có ở đó.

Giới hạn đầu tiên của glucagon là chính cái kho. Khi glycogen trong gan ít đi thì tác dụng yếu lại; nhịn đói lâu, rượu và bệnh gan đều mang tới tình trạng ấy. Vậy nếu kho không đủ thì cái gì cho thấy điều đó? Thứ được chờ đợi là trong mười lăm phút sau khi dùng thì mắt mở ra, tiếng nói trở lại, ánh nhìn gom lại. Nếu điều ấy không xảy ra thì nghĩa là cảnh này chưa khép lại bằng glucagon, và các nguồn mô tả chỗ này như lúc phải gọi trợ giúp ngay.

Giới hạn thứ hai là thời gian. Đường huyết lên trong một quãng, rồi bắt đầu xuống lại. Dấu của nó là sau khi đã gượng dậy thì mồ hôi, run tay và sự lơ đễnh quay về. Cho việc này thì các nguồn nói tới chuyện quay lại với carbohydrate ngay khi người ta nuốt được. Buồn nôn và nôn là tác dụng phụ hay gặp; vì thế các tài liệu hướng dẫn dạy cách đặt người bệnh nằm nghiêng.

Chính người bệnh có tự dùng glucagon được không?

Với một cú tụt nhẹ thì không cần tới nó; còn trong một cú tụt nặng thì người ta vốn đã không tự làm gì được. Định nghĩa là như thế. Vì vậy chuyện chính lại là những người bên cạnh có nhận ra cái hộp hay không.

Có dạng nào không dùng kim không?

Có, dạng bột xịt vào mũi. Bột thấm qua lớp màng ẩm trong mũi mà không cần người bệnh hít vào. Các nguồn giải thích rằng dạng này để một người chưa được huấn luyện cũng dùng được dễ hơn.

Glucagon có tác dụng trong mọi cú tụt không?

Tác dụng của nó gắn với cái kho trong gan. Sau khi nhịn đói lâu và sau rượu thì kho vơi đi, nên đáp ứng nhận được cũng yếu. Không có thứ gì đo được điều ấy; thước đo là chính người bệnh. Nếu không tỉnh lại thì nghĩa là chưa có đáp ứng.

Khi đường huyết bắt đầu tụt, cơ thể đáp lại ngay. Theo tín hiệu của glucagon, gan thả glucose dự trữ vào máu; adrenalin vào cuộc. Thứ tạo ra đợt sóng đầu không phải bản thân cú tụt, mà là câu trả lời của cơ thể trước cú tụt. Hồi chuông ấy có mặt để kêu lên trước khi não hết nhiên liệu. Vì vậy những lời cảnh báo đầu tiên dính tới bàn tay, tới dạ dày và tới quả tim.

Đợt sóng thứ hai đến từ chỗ khác. Não không dự trữ được glucose, nên khi dòng chảy giảm thì thứ hỏng trước là việc nghĩ, việc nhìn và việc nói. Các hướng dẫn gọi nhóm thứ hai là nhóm thiếu glucose ở não. Thứ tự ấy mang thông tin: nếu não đã chậm lại mà chưa nghe thấy lời cảnh báo nào, tức là cú tụt đã đi xa.

• Đợt sóng adrenalin: run, đổ mồ hôi, tim đập nhanh, đói cồn cào, tê rần, bồn chồn, mặt tái.
• Đợt sóng của não: không tập trung được, nhìn mờ, vấp lời, choáng váng, buồn ngủ, tay trở nên vụng, cư xử khác thường.
• Những thứ được kể riêng cho ban đêm: mồ hôi làm ẩm áo ngủ hay ga giường, ác mộng hoặc kêu lên trong lúc ngủ, tỉnh dậy vẫn mệt, cáu hoặc rối.

Không dấu hiệu nào đứng một mình mà thành bằng chứng. Xúc động cũng làm run, trời nóng cũng làm đổ mồ hôi, một đêm mất ngủ cũng làm loãng sự chú ý. Tiêu chí gọi là tam chứng Whipple như sau: có triệu chứng, phép đo cho kết quả thấp, và triệu chứng hết khi đường lên. Ba thứ cùng khớp thì nguồn gốc của triệu chứng đã rõ. Nhưng một kết quả thấp thì vẫn là thấp, kể cả khi không có triệu chứng. ADA không bảo bỏ qua cú thấp không triệu chứng, mà xem đó là dấu hiệu khả năng nhận biết đã cùn đi.

Hồi chuông cùn dần theo thời gian. Khi các cú tụt lặp lại nhiều, đáp ứng adrenalin yếu đi. Đợt sóng cảnh báo ngắn lại, có khi không tới, và thứ được nhận ra đầu tiên không phải cơn run mà là đầu óc mụ đi. Tiêu chuẩn chăm sóc của ADA gọi đó là suy giảm khả năng nhận biết hạ đường huyết. Bậc nặng nhất được định nghĩa không bằng con số mà bằng mô tả này: người bệnh không tự xoay xở được, cần người khác giúp.

Những cú tụt ban đêm trôi qua rất lặng. Còn lại là một tấm ga ẩm, một giấc mơ lộn xộn và một buổi sáng nặng nề. Khoảng trống giữa phép đo trước khi ngủ và phép đo buổi sáng là chỗ tối nhất trong cuốn sổ.

Hạ đường huyết có làm run không?

Có, đó là một trong những dấu hiệu quen thuộc nhất; cơn run đi thẳng từ adrenalin ra và dịu lại khi cú tụt được sửa.

Đau đầu và buồn ngủ có được tính không?

Cả hai đều có trong các danh sách dấu hiệu. Buồn ngủ là dấu của đợt sóng thứ hai: não hết nhiên liệu thì nặng đi. Còn những thứ kể riêng cho ban đêm là ga giường ẩm, ác mộng, và tỉnh dậy vẫn mệt, cáu hoặc rối.

Có bị lạnh và buồn nôn không?

Danh sách lõi mà các nguồn kể gồm đổ mồ hôi, run, tim đập nhanh, đói và tê rần. Cảm giác lạnh thì đi kèm mồ hôi lạnh. Buồn nôn không có trong các danh sách đó; riêng nó thì không chỉ ra hướng nào.

Đường có tụt mà không thấy dấu hiệu nào không?

Có; khi đợt sóng cảnh báo cùn đi thì thứ nhận ra đầu tiên là đợt sóng thứ hai: mất tập trung, choáng váng, cư xử khác thường. Vì vậy việc người thân nhận ra rất đáng giá. Ở một số người, chuông có kêu cũng không thành lời: với trẻ chưa nói được hay người lớn không tự kể được, dấu duy nhất của đợt sóng đầu là dáng vẻ nhìn từ bên ngoài.

Ở buổi khám thì câu hỏi nào có ích?

Câu hỏi một dòng mà ADA dùng khi sàng lọc là: mỗi lần đường tụt, bạn có cảm nhận được không? Nếu câu trả lời là không thì bác sĩ sẽ đánh giá riêng chuyện đó.