دیابت چیست

پرسش انتظار یک رقم دارد. پاسخی که ثبت‌ها می‌دهند اما بیش از یک رقم، یک شیب است: همان بیماری بسته به اینکه تشخیص در چه سنی گذاشته شده، در پیگیری نشان دیگری می‌گذارد. ثبت‌های کسانی که در چهل‌سالگی تشخیص گرفته‌اند که کنار ثبت‌های کسانی که در شصت‌سالگی گرفته‌اند گذاشته شود، فاصلهٔ میان آن‌ها کوچک درنمی‌آید. سنگینی پاسخ به همین دلیل به سمت اینکه به چه بسته است می‌افتد.

کاری که این رابطه را گسترده‌ترین اندازه گرفت، نزدیک صد کهورت پیگیری مستقل از هم و یک ثبت جمعیتی بزرگ را در یک تحلیل یکی کرد. در این ثبت‌ها هرچه سن تشخیص عقب‌تر می‌رفت، فاصلهٔ سرعت مرگ با گروه مقایسه به‌طور منظم بزرگ‌تر می‌شد. وقتی به امید زندگی برگردانده شد، هر ده سال تشخیص زودتر تقریباً برابر سه تا چهار سال فاصله می‌نشست. سطرهای زیر میانگین دو گروه را مقایسه می‌کنند؛ هیچ‌کدام حساب یک نفر نیست.

عددهای جدول از سرعت مرگ جمعیت‌ها بیرون آمده‌اند و بر پایهٔ ثبت‌های کسانی که پنجاه‌سالگی را دیده‌اند حساب شده‌اند؛ سال‌های پیش روی یک نفر را نشان نمی‌دهند. سال‌هایی که ثبت‌ها در آن گرد آمده‌اند هم بر بازه‌ای پهن پخش‌اند؛ میان کهن‌ترین پیگیری‌ها و تازه‌ترین آن‌ها دهه‌ها فاصله هست.

پرسش مدت تنها در بدن نمی‌گذرد. سازمان جهانی بهداشت خبر می‌دهد که بیش از نیمی از کسانی که با دیابت زندگی می‌کنند، در سالی که شمارش انجام شده برای این تشخیص هیچ دارویی به کار نبرده‌اند. این اندازهٔ دومی است که کنار نتیجه‌های پیگیری می‌ایستد: خود رسیدن به درمان.

پیگیری مشاهده‌ای‌ای هست که نیمهٔ دوم پرسش را از جای دیگری می‌سنجد. کسانی که با نوع ۲ زندگی می‌کنند کنار گروه مقایسه‌ای که بر پایهٔ سن و جنس جفت شده بود گذاشته شدند و پنج اندازه پیگیری شد: HbA1c، سطر کلسترول از چربی خون، آلبومین ادرار، سیگار و فشار خون. همهٔ این‌ها اندازه‌هایی هستند که در معاینه و در برگهٔ آزمایش برابر دارند؛ نوشتهٔ «جز قند چه چیزی دیده می‌شود؟» که می‌پرسد جز شکر چه پیگیری می‌شود، به هر یک از این اندازه‌ها جداگانه نگاه می‌کند. در گروهی که هر پنج با هم در محدودهٔ هدف اندازه گرفته شدند، خطر افزوده برای مرگ تقریباً به ناپیدایی رسید؛ این نتیجهٔ یک مقایسه است و ثبت‌ها یک نفر را در دو حالت اندازه نمی‌گیرند.

جزئی که تصویر را همان‌طور که هست نگه می‌دارد اینجاست. فاصله در سمت سکتهٔ قلبی به سمت پایین درآمد و در سمت سکتهٔ مغزی جدایی معناداری نماند؛ بستری شدن در بیمارستان به سبب نارسایی قلب اما حتی وقتی هر پنج اندازه بر هدف بودند بالاتر از گروه مقایسه ایستاد. نارسایی قلب حالتی است که در آن قلب نمی‌تواند خون را با نیروی کافی به بدن برساند؛ به‌صورت تنگی نفس و ورمی که در پاها جمع می‌شود دیده می‌شود. یعنی همهٔ خطر افزوده هم‌زمان بسته نمی‌شود؛ بخشی که بسته می‌شود نتیجه‌ای اندازه‌گرفته است. اینکه همین هدف‌ها در سمت اندام چه برابری دارند پرسش پس از این است. نوشتهٔ «آیا عوارض را می‌شود پیشگیری کرد؟» این تصویر را کامل می‌کند.

فاصلهٔ میان دو اندازه‌گیری خودِ پاسخ است. میانگین، جمع یک جمعیت را به یک عدد فرو می‌آورد و هیچ‌کس درون آن عدد را وصف نمی‌کند. سن تشخیص خبری است که پس گرفته نمی‌شود. اینکه پنج اندازه کجا ایستاده‌اند اما چیزی است که در طول پیگیری همچنان اندازه گرفته می‌شود، و آن ثبت‌ها هنوز جمع می‌شوند.

کاربوهیدرات‌هایی مانند نان، برنج و میوه در پایان گوارش به گلوکوز بدل می‌شوند و به خون می‌روند. گلوکوز سوخت سلول‌هاست. اما در سلول را خودبه‌خود باز نمی‌کند. گلوکوز خون که بالا برود لوزالمعده انسولین بیرون می‌دهد؛ انسولین همان کلیدی است که آن در را باز می‌کند. کبد هم در همان لحظه ساخت گلوکوز خودش را کم می‌کند. تا وقتی این نظم کار کند، عدد صبح و شب در محدوده‌ای باریک می‌ماند.

در دیابت این نظم از دو سر به هم می‌خورد. یا سلول‌های بتای سازندهٔ انسولین در لوزالمعده از میان می‌روند و کلید اصلاً ساخته نمی‌شود، یا کلید هست ولی قفل مثل گذشته به آن پاسخ نمی‌دهد. به دومی مقاومت به انسولین می‌گویند. لوزالمعده مدتی با ترشح بیشتر این کمبود را جبران می‌کند؛ در گذر سال‌ها این جبران دیگر نمی‌رسد. استانداردهای مراقبت انجمن دیابت آمریکا این دو راه را جدا تعریف می‌کنند: در نوع ۱ تخریب خودایمنی، در نوع ۲ از دست رفتن پیش‌روندهٔ ترشح که خودایمنی نیست. کبد هم در این تصویر ساکت نمی‌ماند؛ به دادن گلوکوز به خون ادامه می‌دهد.

بیماری قند و دیابت یک چیزند؟

یک چیزند؛ دیابت نام آن در زبان پزشکی است و بیماری قند برابر روزمرهٔ آن. نام کامل آن دیابت شیرین است، یعنی جریان عسل‌گون، و از شیرین شدن ادرار می‌آید.

قند خون و گلوکوز یک چیزند؟

شکری که در خون اندازه گرفته می‌شود گلوکوز است؛ شکر سفرهٔ خانه ساکارز است که در گوارش به گلوکوز و فروکتوز شکسته می‌شود. قند خون چیزی جز نام روزمرهٔ گلوکوز خون نیست.

دیابت از شیرینی خوردن پیدا می‌شود؟

شیرینی خوردن به‌تنهایی این تصویر را راه نمی‌اندازد. نوع ۱ را دستگاه ایمنی می‌آغازد؛ در نوع ۲ وراثت، وزن، بی‌تحرکی و سن با هم نقش دارند.

سازمان جهانی بهداشت می‌گوید گلوکوزی که مدت طولانی بالا بماند به‌ویژه به عصب‌ها و رگ‌ها آسیب جدی می‌زند. این فرسایش بیشتر وقت‌ها خاموش پیش می‌رود. نوع هرچه باشد این خطر مشترک است. نام گذاشتن بر دیابت به معنای اداره کردن آن نیست. اما بدون شناختن آن نظم، خواندن عددها سخت است. اینکه کدام نوع را دارید، کدام سازوکار لنگ می‌زند و کدام اندازه برای شما معنا دارد، به هم بسته‌اند.

انسولین یک هورمون است. یعنی پیامی که با خون برده می‌شود، و سازندهٔ آن لوزالمعده است. درون لوزالمعده جزیره‌هایی هست و سلول‌های بتای این جزیره‌ها انسولین را می‌سازند و در دانه‌ها انبار می‌کنند. گلوکوز خون که بالا برود سلول بتا آن را می‌سنجد و دانه‌ها را خالی می‌کند. پیام کوتاه است: سوخت رسید.

خود هورمون گلوکوز را حمل نمی‌کند؛ روی گیرندهٔ سطح سلول می‌نشیند و در درون، رشته‌ای از کلیدها را می‌چرخاند. در سلول‌های ماهیچه و چربی، حامل‌های گلوکوز به غشای سلول می‌آیند. گلوکوز از آن درها به درون می‌ریزد. در کبد دو کار با هم رخ می‌دهد: انبار کردن باز می‌شود و ساخت گلوکوز تازه می‌ایستد. عدد خون به همین دلیل پایین می‌آید: گلوکوز نابود نمی‌شود، جا عوض می‌کند.

انسولین فقط پس از غذا بیرون نمی‌آید؛ سلول‌های بتا در تمام روز مقدار کمی ترشح می‌کنند و این کار شب هم ادامه دارد. روبه‌روی آن هورمون سلول‌های آلفا، یعنی گلوکاگون، می‌ایستد: آن کبد را وامی‌دارد انبار را باز کند و انسولین همان انبار را می‌بندد. دو هورمون یکدیگر را متعادل می‌کنند؛ چیزی که گلوکوز خون را در خواب ثابت نگه می‌دارد همین فشار متقابل است. میان شام و صبحانه چیزی به دهان شما نمی‌رود، و از آن گذشته می‌خوابید؛ با این حال مغز باز سوخت می‌خواهد. در آن فاصله کبد از انبار می‌چکاند و انسولین اندازه را نگه می‌دارد.

دیابت گسستن همین پیام است و بیشتر به دو شکل رخ می‌دهد. در نوع ۱ دستگاه ایمنی سلول‌های بتا را از میان می‌برد و سلولی نمی‌ماند که پیام را بنویسد. در نوع ۲ پیام نوشته می‌شود اما سلول‌ها آن را خوب نمی‌شنوند؛ لوزالمعده برای بستن این کمبود بیشتر ترشح می‌کند و سپس نمی‌رسد. تعریف سازمان جهانی بهداشت این تفاوت را چنین می‌سازد: یا لوزالمعده انسولین کافی نمی‌سازد، یا بدن آنچه را ساخته به‌گونه‌ای اثرگذار به کار نمی‌گیرد.

انسولین از کدام اندام ترشح می‌شود؟

از لوزالمعده؛ نشانی دقیق آن سلول‌های بتا در جزیره‌هایی است که در سراسر لوزالمعده پراکنده‌اند.

اگر انسولین کم ترشح شود چه می‌شود؟

گلوکوز در خون می‌ماند و سلول‌ها گرسنه می‌مانند؛ تشنگی، ادرار پرشمار و خستگی نشانه‌های شناخته‌شدهٔ این تصویرند.

انسولین فقط به قند خون مربوط است؟

نه. به تعادل چربی و پروتئین هم کار دارد: در سلول ماهیچه ساخت پروتئین را پشتیبانی می‌کند و در بافت چربی شکستن را کند می‌کند.

انسولین یعنی چه؟

ریشهٔ واژه insula لاتین است به معنای جزیره؛ سلول‌های سازندهٔ این هورمون در لوزالمعده واقعاً به‌صورت جزیره‌ها ایستاده‌اند.

سهم وراثت در هر نوع دیابت یکسان نیست؛ در نوع ۲ نشان خانوادگی آشکار است. در کسی که مادر، پدر یا خواهر و برادرش تشخیص گرفته، خطر نسبت به کسی که سابقهٔ خانوادگی ندارد نزدیک سه برابر یافت می‌شود. در نوع ۱ هم زمینهٔ ژنتیکی هست، اما تصویر درهم‌تر است. ژن‌های دوقلوهایی که از یک تخمک آمده‌اند دقیقاً یکسان است. وقتی در یکی از دوقلوها بیماری درمی‌آید، احتمال درآمدن آن در دیگری در پیگیری بلند بیش از نیمی است. ژن‌های یکسان، نتیجهٔ متفاوت.

از مادر می‌رسد یا از پدر؟ در نوع ۱، تشخیص پدر خطر کودک را نسبت به تشخیص مادر تقریباً دو برابر می‌برد. در نوع ۲ سمت مادر و پدر با هم شمرده می‌شوند. آنچه به کودک می‌رسد باز هم تشخیص نیست، زمینه است. در بیشتر فرزندان چنین والدینی بیماری اصلاً درنمی‌آید.

در نوع ۲ کار به یک ژن نگاه نمی‌کند. بسیار ناحیهٔ ژنی مستقل از هم یافت شده و هر یک خطر را اندکی جابه‌جا می‌کند. همهٔ گونه‌های خطری که تا امروز یافت شده‌اند تنها یک‌دهم از وراثت‌پذیری‌ای را که در خانواده‌ها دیده می‌شود توضیح می‌دهند. انباشت خانوادگی به همین دلیل نشان یک ژن معیوب نیست، جمع شمار زیادی اثر کوچک است. صورت‌های با ریشهٔ یک ژن عنوان جداگانه‌اند؛ در خانواده‌هایی به یاد می‌آیند که نسل پشت نسل در سن جوانی تشخیص گرفته‌اند و اضافه‌وزن و خودپادتن ندارند. در این تصویر نادر وراثت واقعاً مانند رنگ چشم کار می‌کند.

دیابت بیماری واگیر نیست. سازمان جهانی بهداشت آن را در میان بیماری‌های غیرواگیر می‌شمارد. یک آشپزخانه، یک بشقاب و یک نان مشترک بیماری را نمی‌برد. آنچه در خانواده‌ها مشترک است هم تنها ژن‌ها نیستند. نظم صبحانه، بی‌تحرکی ساعت‌های شب، عادت پیاده‌روی و ساعت خواب هم میان نسل‌ها منتقل می‌شوند. بخشی از خوشه شدن مقاومت به انسولین در خانواده‌ها از همین بافت مشترک می‌آید. پیوند تصویری را که در بارداری پدید می‌آید، یعنی دیابت بارداری، با گذشتهٔ خانوادگی، نوشتهٔ «دیابت بارداری چیست؟» نشان می‌دهد.

مادرزادی است؟ ژن‌ها هنگام تولد سر جای خود هستند و بیماری بعداً درمی‌آید. در کودکی که با آمادگی به دنیا آمده، تشخیص سال‌ها و حتی دهه‌ها بعد می‌رسد. روند خودایمنی هم ناگهان آغاز نمی‌شود؛ خاموش پیش می‌رود و سپس دیدنی می‌شود. برابر عملی گذشتهٔ خانوادگی هم همین‌جاست: راهنماها دیابت داشتن خویشاوند درجهٔ یک را در میان عوامل وزن‌دار در تصمیم غربالگری می‌شمارند.

گذشتهٔ خانوادگی خبری است که نمی‌شود عوضش کرد، اما تمام نقشهٔ خطر نیست. عکس آن هم درست است: در نُه نفر از هر ده نفری که تشخیص نوع ۱ می‌گیرند، در خانواده این بیماری اصلاً نبوده.

در نوع ۱ سلول‌های بتای سازندهٔ انسولین با پاسخ ایمنی به‌طور ماندگار کم می‌شوند؛ سلول‌هایی که از دست رفته‌اند بازنمی‌گردند. در ماه‌های پس از تشخیص، انسولین لازم مدتی می‌تواند پس بنشیند؛ به این فاصله که با ماه اندازه گرفته می‌شود دورهٔ ماه عسل می‌گویند. وقتی این فاصله بسته شود، بالا رفتن نیاز به انسولین می‌تواند برای کسی که مراقبت را پیش می‌برد مانند بدتر شدن تصویر به نظر برسد؛ حال آنکه این افزایش از سیر شناخته‌شدهٔ از دست رفتن سلول می‌آید. در نوع ۲ تصویر انعطاف بیشتری دارد: مقاومت به انسولین که پس بنشیند، مقدارهای قند بدون دارو در محدودهٔ هدف می‌مانند.

معیار گزارش اجماع بین‌المللی چنین است: اگر HbA1c که دست‌کم سه ماه پس از کنار گذاشتن داروهای دیابت دیده می‌شود زیر مرز تشخیص بماند، تصویر بهبود نسبی شمرده می‌شود. این واژه با دقت برگزیده شده. بهبود نسبی توصیفی است که از همان آغاز می‌پذیرد تصویر می‌تواند بازگردد؛ معنای بهبود کامل ندارد. برای پیش‌دیابت این واژه به کار نمی‌رود؛ بازگشت آنجا را نوشته‌ای جدا بررسی می‌کند.

آنچه بهبود نسبی را در نوع ۲ پیش می‌برد کاهش ماندگار وزن است. در یک کار تصادفی‌شده که با پشتیبانی فشردهٔ تغذیه‌ای پیش رفت، در پایان دو سال بیش از یک‌سوم شرکت‌کنندگان در بهبود نسبی بودند. در کسانی که وزن را دوباره نگرفتند بهبود نسبی بیشتر ادامه یافت.

پیگیری بلند همان شرکت‌کنندگان چیز دیگری نشان داد. تا سال پنجم نسبت کسانی که در بهبود نسبی مانده بودند آشکارا افتاده بود. نظمی که از صبحانه تا شام کشیده می‌شد که شل شد، وزن بازگشت و قند هم با آن برگشت. عواملی که در ثبت‌ها پیش آمدند این‌ها هستند:

• گذشتن مدتی کوتاه از زمان تشخیص
• کاهش وزنی آشکار که سال‌ها نگه داشته شود
• اینکه بخشی از سلول‌های بتا هنوز انسولین بیرون بدهند

دلیل معاینه‌های سالانه همین‌جاست. دورهٔ بهبود نسبی هم دوره‌ای است که پیگیری می‌شود: غربالگری رتینوپاتی در ته چشم، پیگیری نفروپاتی در کلیه، فشار خون و چربی خون در تقویم می‌مانند. وقتی نظم آشپزخانه هم خوب پیش می‌رود این نوبت‌ها سر جای خود هستند. سود ملموس است. سال‌هایی که در محدودهٔ هدف می‌گذرند، سال‌هایی هستند که مشکل کلیه و قلب و عروق در آن‌ها کمتر دیده می‌شود.

با کم کردن وزن دیابت به‌کلی می‌رود؟

آنچه در ثبت‌ها دیده می‌شود بهبود کامل نیست، بهبود نسبی است. در سال‌هایی که کاهش وزن نگه داشته می‌شود قند در محدودهٔ هدف می‌ماند؛ وزن که بازگردد مقدارها هم بالا می‌روند.

بدون دارو می‌رود؟

در خود تعریف بهبود نسبی، کنار گذاشته شدن داروها هست؛ سیر بدون دارو بخشی از همین تعریف است. این کنار گذاشتن روندی است که با اندازه‌گیری و پیگیری پیش می‌رود.

تصویری که ثبت‌ها نشان می‌دهند کوتاه این است: تشخیص دیابت در پرونده می‌ماند و مقدارهای قند عنوانی است که می‌شود عوضش کرد. بهبود نسبی نام دوره‌ای است که بیماری در آن خاموش شده.