糖尿病の種類

インスリンは、血液のブドウ糖を細胞の中へ入れる鍵です。その鍵がなければ糖は血液にたまります。1型糖尿病では、免疫がこの鍵をつくる膵臓の細胞を異物と見なして壊します。産生は終わり、外からインスリンを入れることが初日から欠かせなくなります。2型糖尿病では鍵はつくられますが、錠前がさびています。筋肉と肝臓の細胞が、インスリンに以前ほど反応しません。膵臓は不足を埋めるために何年も余分に分泌し、やがてその速さを保てなくなります。米国糖尿病学会の診療基準は、前者を免疫による細胞の破壊、後者を免疫によらない進行性の分泌不足と定義しています。

これほどはっきり見える区別が、なぜ混ざるのでしょうか。長いあいだ、こういう型が教えられてきました。1型は子どもに出て、2型は大人に出る、というものです。米国糖尿病学会はこの型をはっきり誤りとしています。どちらの病気もあらゆる年代に現れますし、大人になって始まる免疫由来の糖尿病は、ひと目にはもう一方に似ています。体重も当てになる目印ではありません。区別をつけるのは年齢でも体格でもありません。血液で探す免疫の目印と、膵臓に残っている産生の力です。

型の名前は好奇心の問題ではなく、向きの問題です。

どちらのほうが危ないのですか。

ひとつの答えはありません。リスクは型ではなく、血糖が年月のあいだどこにあったかで決まります。免疫由来のほうでは急な低下がより近い見守りを求め、もう一方では診断の遅れが静かな年月を積み上げます。

糖尿病はいくつの型があるのですか。

米国糖尿病学会は四つの大きなまとまりを数えています。免疫由来の型、抵抗由来の型、妊娠中に現れる糖尿病、そして単一の遺伝子の異常や膵臓の病気など、ほかの原因によるかたちです。

2型は1型に変わるのですか。

いいえ。これらは同じ病気の段階ではなく、二つの別の過程です。抵抗由来の糖尿病でいつかインスリン注射が必要になっても、型が変わったという意味にはなりません。膵臓自身の産生が減ったということです。

「隠れた糖」はどの型に入るのですか。

日常の言い方で、境界型に当たります。血糖が正常より上で、診断のしきい値より下という状態です。指針はしきい値を、空腹時の測定、糖負荷試験、HbA1cのそれぞれで別に定めています。境界型はそのすぐ下の帯で、多くの人では抵抗由来の過程の前ぶれです。

膵臓の中には島と呼ばれる細胞の集まりがあり、その島の真ん中にあるベータ細胞がインスリンをつくります。1型糖尿病では、免疫の仕組みがこの細胞を異物と見なして、ひとつずつ壊していきます。これが自己免疫の反応です。ベータ細胞の大半が失われるとインスリンの流れが止まり、血糖は目標の範囲の上へ出て、そこにとどまります。

はじまりには、いくつもの要素が重なります。組織の適合に関わる遺伝子は危険を高めますが、その遺伝子を持つ人の多くでは病気はまったく出ません。遺伝の占める割合を数字で語る記事が別にあります。研究は環境の引き金を探しています。エンテロウイルスはこの一覧でもっともよく調べられている候補ですが、確かな引き金はまだ示されていません。砂糖の摂取、体重、暮らし方は、この姿の原因ではありません。

見られる多さは国によってはっきり変わります。北ヨーロッパでもっとも高く、東アジアでもっとも低く測られます。糖尿病のある人の中で、1型は小さな一片を占めます。

壊れることはある朝に始まるのではありません。血液の自己抗体、たとえば抗GAD抗体は、何の訴えもないうちに何年も前から現れます。指針はこの過程を三つの段階で定めています。

1. 免疫の攻撃が始まります。自己抗体が血液に見られ、血糖は正常に進み、本人は何も感じません。
2. ベータ細胞の喪失が進みます。血糖が目標の範囲の外へずれ始めますが、訴えはまだありません。
3. 残った細胞では足りなくなります。のどの渇き、頻繁な排尿、体重の減少、疲れが現れ、診断の多くはこの段階で下ります。

症状は速く来ます。学校のかばんが急に重くなったようになり、夜ののどの渇きが眠りを断ち、朝食のあとでも疲れが消えません。多飲と多尿、つまり強いのどの渇きと頻繁な排尿は、この姿でもっとも目につく二つです。子どもではケトアシドーシスで幕が開くこともあります。この記事はその緊急の姿の合図には入りません。

年齢の区切りはありません。大人では壊れ方がよりゆっくり進むため、姿は静かに開きます。この遅いかたちはLADAと呼ばれます。この姿は、はじめは2型糖尿病のように見えます。区別は二つの測定ではっきりします。抗GAD抗体は免疫の攻撃のあとを示し、Cペプチドは膵臓自身のインスリン産生がどれだけ残っているかを語ります。

診断のときに最初に来る気持ちは驚きです。しかし、ある晩に何か悪いものを食べて1型糖尿病になる人はいません。診断のあと、残ったベータ細胞はしばらく働き続けます。ハネムーン期と呼ばれるこの合間では、外から入れるインスリンの必要が低いままで進みます。合間が閉じるにつれて必要はふたたび高くなります。自己免疫の過程は後ろで止まっていないため、その合間は続くものではありません。

2型糖尿病は、糖尿病のある人の大多数に見られる型です。インスリンの産生がすっかり止まるのではなく、足りなくなります。問題も二か所にあります。一方にインスリン抵抗性があり、もう一方に、膵臓がその余分な産生を長く続けられないことがあります。抵抗が細胞の水準でどう組み立てられるのかは別の記事が開きます。血糖が上がるには、この二つがそろう必要があります。抵抗だけではこの姿は生まれません。

この姿は一日で組み上がるものではありません。段は次のように進みます。

1. 抵抗が根づき、同じ仕事により多くのインスリンが要るようになります。
2. 膵臓が余分に分泌します。不足が埋められるため、検査はきれいに見えます。
3. ベータ細胞がこの残業を続ける力が、少しずつ落ちていきます。
4. 産生が求めに追いつきません。血糖はまず食事のあとで、続いて朝食の前でも上がります。
5. 値が診断のしきい値を越えたとき、その姿の名前が2型糖尿病になります。

はじめの段は静かに過ぎます。ベータ細胞の分泌する力の後退は診断より前の年月に届いていますが、台所でも職場でも眠りの中でも何も変わりません。世界保健機関は、2型糖尿病では症状が軽く進み、診断がはじまりから何年もあとになりうると伝えています。ひとつの高い結果は診断には足りません。米国糖尿病学会の基準では、この姿は二回目の検査か、別の日の検査で確かめられます。

この姿は長いあいだ中年以降の問題と見なされてきました。今日では若い大人にも学齢の子どもにも見られます。体重の増加、座ったままの一日の組み立て、熱量の高い食事が、この移り変わりの後ろにある項目に入っています。同じ指針は、症状のない大人にも検査を勧めます。体重の超過と、そこに加わる危険の項目があれば、順番はより早く来ます。なりやすさを決める項目は、重なり合って働きます。

表の最後の行の詳しい話は、妊娠糖尿病を扱う記事にあります。2型糖尿病は、インスリンの産生が終わった姿ではありません。産生が増える求めに追いつけない姿です。この区別は治療の組み立ても形づくります。膵臓がまだ分泌しているため、はじめの時期には口から飲む薬と一日の秩序が前に出ます。分泌の力が年月とともに後退するにつれて、組み立ては変わります。人によって速さが大きく違うのもこのためです。

日常で「糖の始まり」や「境目の糖」と言われる姿もこれです。どちらの言い方も、始まった病気ではなく、危険が高まった帯を語っています。頭についている語がすでに、しきい値がまだ越えられていないことを言っています。

この帯が感じられないことには、はっきりした理由があります。のどの渇きと頻繁な排尿は、糖が腎臓のしきい値を越えて尿へもれ始めたときに現れます。境界型の範囲での上がり方はこのしきい値の下にとどまるため、水の失われ方も始まらず、それに続くのどの渇きも始まりません。朝食も仕事の日も夕方の散歩も、同じ感じで過ぎていきます。世界保健機関はこの段を、正常と糖尿病のあいだの移り変わりの状態と定めています。

ひとつの測定では足りません。三つの別の窓が、それぞれ違う方向から帯をとらえます。窓の結果はたがいに分かれます。ひとつが境目に出るとき、もうひとつは正常のままということが起こります。

同じ名前を、妊娠中に行う糖の負荷試験も持っています。その検査は妊娠の時期に特有の別の姿、つまり妊娠糖尿病を探すものです。言葉は共通でも、話は別です。

この帯の後ろでは、インスリン抵抗性とベータ細胞の埋め合わせがいっしょに進みます。この二つがどう組み立てられ、なぜ何年も気づかれないのかを開く記事が別にあります。

本当の問いはこうです。この姿は糖尿病に変わるのでしょうか。向きはひとつではありません。さまざまな大陸から十九の集団を合わせた分析では、十年に近い経過のあいだに、血糖が正常へ戻った人の割合が、糖尿病へ移った人の割合よりはっきり高く出ました。

同じ分析では、空腹時の値がもっとも高い層で姿が逆になります。そこでは移り変わりのほうが前に出ます。境界型がとどまる駅と見なされないのは、このためです。向きの開いた帯です。

記録で二つの向きとともに挙げられている項目は次のものです。

• はじめの水準：帯の下の端に近い結果では、正常への戻りがより多く見られます。
• 体重の超過：腹まわりの比とともに、正常への戻りの見込みを下げる項目に数えられます。
• 年齢：高い年齢は、2型糖尿病の向きとともに挙げられます。
• 減らした体重：暮らし方の研究では、正常への戻りを予測する項目の先頭に来ています。

境界型はひとつの結果につく名札ではなく、進み方の名前です。指針が、帯の中にとどまる人で測定を少なくとも年に一度くり返すよう勧めるのはこのためです。二つの結果のあいだの差は、ひとつの数値が語ることより多くを語ります。

ここでいう抵抗という言葉は、頑固さや落ち度を語ってはいません。細胞が同じ合図からより少ない仕事しか出さない、という意味です。無理は筋肉と肝臓でいちばんはっきりします。合図はそこにあるのに、扉が開きにくくなります。膵臓はこの無理を感じ取って分泌を増やします。鍵は最後には回りますが、使われた力は以前より多くなっています。

はじめの動きは食卓のあとに出てきます。空腹時の血漿グルコースが何年も静かなままでいるあいだに、朝食や夕食のあとの食後血糖が思ったより高くまで上がり、下りるのに時間がかかるようになります。ベータ細胞がこの残業を担えなくなると、姿は境界型か2型糖尿病の側へ動きます。抵抗は診断よりずっと前に始まっているため、糖尿病の知らせは突然に来ます。

血液の検査でインスリンが高く出ると、この問いが思い浮かびます。その結果は膵臓が余分に働いているあとであって、それだけで診断の番号になるものではありません。インスリンを測る商用の検査のあいだの違いは大きく、同じ検体が別の方法では別の結果になります。商用の方法を比べたある標準化の報告は、そのばらつきを一貫した測定の前に立つ障害と見なしました。世界の指針が診断をインスリンの水準ではなく、グルコースとHbA1cの測定に置いているのはこのためです。

抵抗を直に測る方法は研究の中にしか出てきません。血管から入れたインスリンのもとで血糖を一定に保つクランプ法です。この方法は何時間もかかり、別のチームを要します。外来の一日には収まりません。

抵抗は血糖とだけ話すのではありません。同じ地面の上には、ほかの所見もよく見られます。

• 肝臓の脂肪の蓄積
• 血中の脂質の乱れ
• 血圧の高さ
• 多嚢胞性卵巣症候群
• 首すじやわきの下のしわで、色が濃くなりビロードのようになる皮膚

「隠れた糖」とインスリン抵抗性は同じものですか。

「隠れた糖」は、血糖が正常より上に出ているが糖尿病のしきい値には届いていない状態の、日常での呼び名です。インスリン抵抗性はもっと広い地面で、血糖がまったく正常なときにも見られます。

インスリン抵抗性があれば糖尿病は確実ですか。

確実ではありません。抵抗は危険を大きくしますが、結末を書くものではありません。膵臓が求めに応え続けているあいだ、血糖は診断のしきい値の下にとどまります。

ここでは筋肉の占める割合が決め手になります。インスリンに導かれるブドウ糖の取り込みの大半は骨格筋で起きています。歩くこと、仕事の日の中での動き、体重の変化がインスリンへの応えの研究の中心にあるのはこのためです。抵抗は生涯同じ高さにとどまるものではありません。ベータ細胞の力が保たれているかぎり、血糖は診断のしきい値をまったく越えません。

妊娠中、胎盤はいくつものホルモンを出し、これらのホルモンがインスリンの細胞への合図を弱めます。体はより多くのインスリンをつくって応えます。膵臓がこの余分な負担を担えるあいだ血糖はいつもどおりの経過を保ち、担えなくなった点で上がります。指針でのこの姿の名前が妊娠糖尿病です。もとになっているのは、妊娠そのものがつくるインスリン抵抗性です。抵抗が細胞でどの段を経て組み立てられるかは別の記事の話です。

症状だけでは道しるべになりません。強いのどの渇き、疲れ、頻繁な排尿は妊娠そのものでも見られるため、見分けの手がかりとは数えられません。だから診断は訴えからではなく、糖の負荷試験から出ます。検査の時期は指針では24週から28週です。負荷は、一段階の組み立てでは一回の検査で、二段階の組み立てではまず絞り込み、次に確かめるという形で行われます。検査は妊娠している人すべてに勧められますが、次の項目は見込みをはっきり高めます。

• 妊娠の前から体重が超過していること
• 動きの少ない毎日の組み立て
• 家族に糖尿病の経過があること
• 前の妊娠で同じ姿が見られたこと
• 以前に大きく生まれた赤ちゃんがいること
• 多嚢胞性卵巣症候群のような、インスリン抵抗性をともなう状態

血液の余分なブドウ糖は胎盤を越えて、赤ちゃん自身のインスリン産生を増やします。赤ちゃんが大きく生まれることがより多く見られるのはこのためです。見守りの最初の段は食事の組み立てと毎日の運動です。皿の上の一人前、朝食のパン、夕方の散歩はすべてこの段の中にあります。多くの人はこの段で妊娠を終えます。一部の人では計画にインスリンも入ります。

出産とともに胎盤も出ていき、それがつくっていたホルモンの負荷はなくなり、インスリンの必要は短いあいだに退きます。ただし、妊娠中に初めて見られた血糖の高さがすべて同じものではありません。世界保健機関はこの姿を二つに分けます。妊娠によるものと、妊娠の前から存在していてその検査で初めて気づかれたものです。後者では血糖は出産のあとも高いままです。もとが妊娠ではなかったからです。

出産後の測定では、番が負荷試験に来ます。妊娠中は赤血球の入れ替わりが速くなり、出産での出血もそこに加わります。二つが合わさってHbA1cの結果を下に引きます。指針が最初の数か月にHbA1cではなく負荷試験を前に置くのはこのためです。妊娠糖尿病の経過がある人では、のちの年月で2型糖尿病が見られる多さが、その経過のない人にくらべて何倍も高くなります。同じ指針は、この群で一日の秩序の変更と、必要なときの薬の支えが、2型糖尿病への移りを遅らせると書いています。