Режим питания

Первое неизвестное — порция. Заведения общепита считают полную тарелку признаком щедрости, и размер выходит больше домашнего. В одном исследовании, где изучили меню крупных ресторанных сетей, почти четверть закусок и гарниров сама по себе была размером с основной приём пищи. Гарнир с одним и тем же названием в одной сети может быть маленьким, а в другой — в несколько раз больше.

Второе неизвестное — то, что попало в тарелку, но осталось невидимым. Первые в этом ряду — масло для жарки, сахар в соусе и блестящий слой на тесте. Домашняя еда показывает всё это прямо у плиты, а меню отделывается одной строкой. Прилагательные в меню всё же дают подсказку, потому что слова «сливочный», «карамелизованный» и «хрустящий» чаще всего указывают на жир или сахар. Энергетическая плотность и содержание соли у еды вне дома чаще оказываются выше, чем у приготовленной дома.

Третье — ошибка прикидки. Даже дома прикидка колеблется в широких пределах; об этом подробно рассказывает отдельная статья. В ресторанной тарелке эти пределы раздвигает то, что у плиты никто не стоит. Когда в меню указана пищевая ценность, выбранная еда выходит немного менее калорийной. Обзоры считают этот эффект реальным, но скромным, а доказательства — низкой достоверности.

Несколько привычек, которые уменьшают неопределённость, работают почти за любым столом:

• Посмотреть меню до выхода из дома. Решение оказывается принятым до того, как приходит голод.
• Прочитать способ приготовления: гриль, духовка и варка — это не та же тарелка, что жарка.
• Попросить соус отдельно. Количество тогда остаётся не в тарелке, а в ваших руках.
• Разделить блюдо с кем-то или ещё в начале отложить половину в сторону.
• Считать напиток отдельным решением: сладкий напиток попадает внутрь без жевания.
• Помнить: то, что корзинка с хлебом стоит на столе, — это выбор.

Время — та часть, которую пропускают чаще всего. После того как заказ ушёл на кухню, никто не знает, когда тарелка окажется на столе. Этот промежуток важен для того, кто использует болюсный инсулин, потому что лекарство уже начинает действовать, а тарелка ещё может стоять на плите. В поездке та же неопределённость умножается: в самолёте, в поезде и на остановке на трассе. Поэтому небольшой запас в кармане — подстраховка, а не приём пищи.

Есть ещё длительность застолья. Когда оно растягивается на часы, блюда идут одно за другим. В гостях то же самое, и там продолжительность застолья определяет не гость. То, что выглядит как один приём пищи, на деле оказывается несколькими; дома так бывает редко.

Еда вне дома — не исключение, а обычная часть жизни. Меняется одно: часть информации остаётся на кухне. Принимать решения при неполной информации — тоже навык, которому учатся. Не знать до конца состав приёма пищи — не повод оставлять этот приём пищи без записи. Даже грубая прикидка лучше, чем ничего.

Разница возникает в желудке. Твёрдый кусок сначала измельчается, потом мелкими частями переходит в кишечник, и на это уходит немало времени. Жидкость эти этапы пропускает: большая её часть покидает желудок раньше твёрдой пищи, а углевод, который рано доходит до кишечника, рано и всасывается. Исследование, в котором измеряли скорость опорожнения желудка, обнаружило тесную связь этой скорости с пиком подъёма.

Вторая разница в жевании. Чтобы прожевать и проглотить кусок, нужны минуты, а чтобы выпить ту же энергию — секунды. Жевание и растягивает приём пищи во времени, и запускает сигналы насыщения; считается, что энергия из жидкости не подаёт тот же сигнал с той же силой. Разница между ними сводится к тому, за какое время один и тот же углевод оказывается внутри.

Напиток идёт отдельно или вместе с тарелкой? Этот вопрос меняет результат. Когда сладкий напиток идёт сам по себе, кривая сначала круто поднимается, а потом быстро падает. Когда тот же напиток сопровождает твёрдую пищу, общий ответ оказывается ниже суммы двух отдельных ответов, а последующий спад становится мягче. Ответ на один и тот же приём пищи меняется и от человека к человеку. Стакан тот же, а кривая другая.

Кофеин — отдельная тема. Краткосрочные исследования, в которых давали чистый кофеин, обнаружили у здоровых людей снижение чувствительности к инсулину. Кофе как напиток не дал того же результата; данные длительных наблюдений по кофе указывают в другую сторону.

Напиток, который утром оказывается на столе, тихо увеличивает общую сумму за день. Большой стакан в руке в автобусе, бутылка на краю рабочего стола и второй стакан вечером в кресле не видны в тарелке и потому не идут в счёт. И стакан в обеденный перерыв входит в ту же сумму.

Международные рекомендации считают воду основным напитком и советуют заменять сладкие напитки водой или вариантами, в которых энергии нет. Взгляд на этикетку бутылки помогает не меньше, чем взгляд в тарелку. За жидкостью следить чаще всего проще, потому что напитки приходят порциями, которые можно сосчитать.

Всю ночь организм не бездействует. Под утро усиливается выброс гормона роста, кортизола и гормонов вроде адреналина; все они передают печени один и тот же сигнал и поднимают ночной выброс глюкозы. У человека без диабета этот подъём не остаётся без ответа, равновесие не нарушается. При диабете ответ либо запаздывает, либо его не хватает. О том, как печень хранит этот запас, подробно рассказывает отдельная статья; здесь речь именно о времени суток.

Итог — упрямо высокий сахар при пробуждении; в литературе это называют феноменом утренней зари. Исследования, которые ведутся больше тридцати лет, показали эту картину и при диабете 1 типа, и при диабете 2 типа. Цифры ползут вверх не среди ночи, а в часы перед самым пробуждением. Человек при этом спит и ничего не ест. В исследовании, где наблюдали больше двухсот человек, картина оказалась похожей независимо от группы принимаемых лекарств.

Второй вопрос — время. Утренний приём пищи накладывается на кривую, которая и так ползёт вверх; исходная точка здесь другая, чем вечером. Эти гормоны к тому же ослабляют действие инсулина, и то же количество инсулина работает слабее. Поэтому углеводы в утренней тарелке не повторяют вечернюю кривую один в один. У одних разница заметна, у других её почти нет. В подростковые годы гормона роста выделяется больше, и та же картина становится заметнее; масштаб здесь — не ночь, а год.

Здесь в игру вступает и старый спор. Согласно взгляду, который называют «эффектом Сомоджи», низкое значение ночью приводит к ответному подъёму под утро. Более поздние работы чаще всего эту цепочку не подтвердили; а феномен утренней зари возникает и без ночного падения. Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) позволяет отличить одно от другого, потому что показывает всю ночную кривую.

Картина при пробуждении одна и та же, но за ней могут стоять три разные истории. Различает их не одна цифра в момент пробуждения, а вся ночь целиком. Поэтому единственное измерение сразу после подъёма с постели чаще всего остаётся неполным. У одного и того же человека даже один и тот же час день ото дня может вести себя по-разному. На картину влияют и режим сна, и прогулка в вечерние часы, и длительность действия лекарства. Если цифры упрямо держатся днями, спросите у врача.

В одном приёме пищи можно оставить состав прежним и поменять только порядок, в котором едят. Исследователи проверили именно это. Одна и та же тарелка, то же количество, два разных порядка. В одном случае углеводы шли первыми, в другом впереди оказывались овощи и белок. При втором порядке пик кривой стал ниже, а подъём сильнее растянулся во времени. Разница возникла не из-за количества съеденного, а из-за порядка еды.

Дело не в магии, а в том, как порядок влияет на выход еды из желудка. Когда овощи с клетчаткой и белок попадают в желудок первыми, углеводы поступают в тонкую кишку более растянутым во времени потоком; об этом замедляющем действии клетчатки есть отдельная статья. Часть, которая связана именно с порядком, гормональная. Гормоны, которые кишечник выделяет вместе с едой, формируют инсулиновый ответ. Этот ответ меняется в зависимости от порядка; инсулин, измеренный после одного и того же приёма пищи, оставался ниже, когда углеводы оставляли напоследок.

Это наблюдение опирается не на одно исследование. Испытания с перекрёстным дизайном у взрослых с диабетом 2 типа указали в ту же сторону. При перекрёстном дизайне один и тот же человек проходит оба варианта, и сравнение остаётся внутри него самого. В исследовании с непрерывным мониторингом глюкозы время в целевом диапазоне увеличилось, а колебания в течение дня оставались в более узких пределах. В пилотном испытании у участников с предиабетом снизился вес; небольшое же изменение HbA1c оказалось недостаточно выраженным, чтобы считать его бесспорным.

У этой картины есть и свои границы. Испытания проходили в небольших группах по несколько десятков человек, и большинство — в контролируемых условиях кухни. Будет ли тот же результат у тех, кто использует болюсный инсулин, пока не ясно.

Порядок, размер порции и вид углеводов — соседние части одной картины. На практике вопрос в том, за что в тарелке берётся первая вилка. Когда салат, миска овощного супа или белок вроде яйца оказываются на столе первыми, порядок выстраивается сам собой. Дома, когда собирают тарелку, это обычно не требует отдельных усилий. За затянувшимся застольем в выходные порядок сам собой становится заметным. А в быстрый обеденный перерыв на работе этот порядок иногда не удаётся выстроить вовсе. Если ту же еду съесть в другом порядке, приём пищи от этого ничего не теряет.

Промежуток между двумя приёмами пищи организм заполняет собственными ресурсами. Когда сахар в крови начинает снижаться, поджелудочная железа выделяет глюкагон, и этот гормон передаёт сигнал печени. Печень расщепляет гликоген из своих запасов и отдаёт образовавшуюся глюкозу в кровь. Когда голод затягивается, подключается второй путь: печень начинает вырабатывать новую глюкозу из другого сырья, которое есть у неё под рукой. Главный орган, который в течение первого дня поддерживает сахар в крови, — печень.

Поэтому тот, кто пропустил приём пищи, может не увидеть на экране прибора ту картину, которую ждал. Значение то стоит на месте, то ползёт вверх. Если действующего инсулина не хватает, чтобы уравновесить выброс глюкозы из печени, разница становится больше. При диабете 2 типа это равновесие и без того слабое.

Есть исследования, которые показывают, что эффект может переходить и на следующие приёмы пищи. В небольшом испытании с участием взрослых с диабетом 2 типа одни и те же люди прожили два разных дня: в один день утренний приём пищи был, в другой — нет. В день без этого приёма пищи подъёмы и после обеда, и после ужина оказались выше. Инсулиновый ответ запоздал, кишечного гормона ГПП-1 выделилось меньше. В испытании след того промежутка тянулся до самого ужина.

Промежуток меняет не только гормоны, но и поведение. После долгого голода на тарелку попадает больше еды, а съедается она быстрее. О том, почему быстро съеденная тарелка делает кривую круче, рассказывает отдельная статья. Разница здесь в том, что один и тот же эффект ложится за один день сразу на два приёма пищи.

Главное, что определяет эту картину, — лечение человека. У того, кто использует болюсный инсулин, приём пищи и доза работают в связке: инсулин действует, а углеводы не поступают. В такой день вероятность того, что значение уйдёт вниз, растёт. Похожее бывает и с некоторыми видами таблеток, которые стимулируют поджелудочную железу. У человека, который лечится только питанием или лекарствами без такого действия, всё идёт гораздо спокойнее.

Пропуск приёма пищи чаще всего не запланированное решение. Опоздавший автобус, затянувшаяся встреча, обеденный перерыв, который закончился за рабочим столом, — и день идёт без еды. Что-то небольшое, что ждёт наготове в холодильнике, и пустой до полудня желудок дают две совсем разные картины. А у того, кто собирает тарелку для другого, неопределённость начинается раньше: в момент, когда тарелка ставится на стол, неизвестно, сколько из этой еды будет съедено. Если появилась мысль изменить режим питания, спросите у врача.

Старое правило появилось не на пустом месте. Виды инсулина, распространённые много лет назад, оказывали длительное и неравномерное действие. Когда ни один приём пищи не совпадал с часами пика действия, день сворачивал в неожиданную сторону. Почему этот промежуток создаёт проблему, объясняет отдельная статья о пропуске приёма пищи. Перекус в те годы был готовой подстраховкой, которая перекрывала этот промежуток. Средства изменились. Изменилось и основание для этой подстраховки.

Сегодняшняя картина куда более пёстрая. Есть ли от перекуса польза, зависит от того, какое лечение получает человек. Само это разделение по видам лечения разбирает не эта статья, а «Что такое подсчёт углеводов?». Для перекуса вопрос только один: этот приём пищи входит в план или ложится на день сверху? Одни и те же два ломтика хлеба в одном плане — заранее посчитанная позиция, а в другом — лишняя нагрузка.

Дополнительный приём пищи — это дополнительные углеводы. Есть исследования, которые сравнивают, сколько раз в день едят, и не все они говорят одно и то же. В небольшом исследовании сравнили группу, делившую то же количество энергии на два больших приёма пищи, с группой, делившей его на шесть небольших: при меньшем числе приёмов пищи снижение веса оказалось заметнее. А обзоры наблюдательных исследований устойчивой связи между частотой приёмов пищи и массой тела не нашли. Эти два результата не опровергают друг друга: оба указывают, что сумма за день значит больше, чем число приёмов пищи. Дело не в числе, а в сумме.

Привычку и потребность тоже часто путают. Если горсть орехов в ящике рабочего стола появилась из-за голода ближе к вечеру — это один ответ. Если из-за того, что между двумя приёмами пищи значения склонны снижаться, — ответ совсем другой. Первое — выбор, второе — сигнал, связанный с лечением. Это не одно и то же. Когда решение принимает один человек, а ест другой, провести это различие ещё труднее: и то и другое заметно лишь настолько, насколько это видно со стороны.

Упакованные снеки с магазинной полки размывают это различие окончательно. Пачка, на которой написано «маленькая порция», вечером на диване уходит за один присест. Перекус тоже приём пищи, и оттого что название стало меньше, содержимое меньше не становится.

Короткий ответ такой: перекус не обязателен, а зависит он от самого лечения. От чего именно он зависит, уточнит команда, которая знает план лечения.